facebook
twitter
vk
instagram
linkedin
google+
tumblr
akademia
youtube
skype
mendeley
Wiki
Global international scientific
analytical project
GISAP
GISAP logotip
Перевод страницы
 

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБЛИТЕРАЦИЙ УРЕТРЫ

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБЛИТЕРАЦИЙ УРЕТРЫ
Виталий Гикавый, доктор, доцент

Молдавский Государственный Университет Медицины и Фармации им. Н.Тестемицану, Молдова

Участник первенства: Национальное первенство по научной аналитике - "Молдова";

Открытое Европейско-Азиатское первенство по научной аналитике;

Высокая эффективность эндоскопических операций при облитерациях уретры позволили расширить показания к их применению. В результате возросло и количество осложнений, которые могут возникнуть вследствие этих операций, виды которых, причины их возникновения, методы диагностики и способы лечения необходимо изучить. 
В данном обзоре были исследованы результаты 112 эндоскопических операций, проведенных пациентам с облитерациями уретры различной этиологии.
Ранние удовлетворительные результаты уретротомии подтверждают эффективность на уровне 85,7%. Общий результат эффективности эндоскопического лечения облитерации уретры после 2-х лет послеоперационного лечения отмечен у 106 (94,6%) пациентов, и неудовлетворительный – у 6 (5,3%) пациентов.
Адекватный выбор метода лечения облитерации уретры в значительной степени зависит от характеристик заболевания: этиологии, локализации и протяженности стриктуры. Несмотря на это, хирургическое лечение обширных стриктур и облитерации уретры требует индивидуального подхода.
Ключевые слова: эндоскопия, качество жизни, уретротомия, уретра, перфорация уретры.

High efficiency of endoscopic surgery of urethral obliteration allowed expanding indications for their application. Due to of the increased number of types of complications that can arise from these interventions the diagnostic methods and treatment processes must be studied.
In this study were investigated 112 endoscopic interventions in patients with complete urethral obliterations were caused by different etiology.
The early satisfactory results after urethrotomy confirms efficacy in 85.7%. A summary of efficacy results of endoscopic treatment of obliteration of urethra after 2 years postoperatively recorded in 106 (94.6%) patients and unsatisfactory 6 (5.3%) patients.
Adequate treatment options of obliteration of the urethra is largely depend on the characteristics of the disease: etiology, localization and extent of obliteration. Despite this, the surgical treatment of extensive urethral stricture and obliteration requires an individual approach.
Keywords: endoscopy, quality of life, urethrotomy, urethra, urethral stricture, urethral perforation

 

Быстрое развитие эндоурологии позволило использовать трансуретральные эндоскопические методы в диагностике и лечении большинства урологических заболеваний нижних мочевыводящих путей. Прежде всего, это относится к стриктурамуретры [1,2]. Высокая эффективность и низкая травматичность внутренней оптической уретротомии, возможность повтора операции без существенного риска для больного и органа позволили расширить показания к ее применению и, в ряде случаев, сделать ее методом выбора при лечении больных со стриктурами уретры [3].

Прибегая к трансуретральным эндоурологическим операциям, уролог должен хорошо знать, что и при таких хирургических вмешательствах могут возникнуть различные осложнения технического или клинического характера [4,6].

Техника трансуретральных операций обусловливает использование уретры в качестве доступа, что накладывает ограничения и вызывает потенциальную опасность возникновения разных осложнений при выполнении этих операций, особенно при наличии сопутствующих заболеваний. Ограниченный доступ затрудняет диагностику и лечение возникающих осложнений и выводит на первый план их профилактику [4].

Сегодня существует небольшое количество публикаций по вопросам, связанным с осложнениями эндоскопических операций на уретре и способом их ликвидации, поэтому в данной работе нами проанализированы случаи возникновения осложнений и неудач в процессе выполнения хирургических операций на уретре [5,6].

Материалы и методы. Было выполнено 112 эндоскопических операций в отделении Эндоурологии Республиканской клинической больницы по поводу облитерации уретры в период 2000-2010 гг. Все наблюдаемые пациенты были мужского пола, носителями предварительной цистостомы, в возрасте от 34 до 78 лет. Сроки наблюдения составляли 2 года. Диагноз облитерация уретры был поставлен в ходе клинического, параклинического и рентгенологического исследования, послеоперационно была проведена оценка по Международной системе суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты IPSS и оценка по Международной системе качества жизни (QoL). Были собраны данные анамнеза (причина возникновения и срок существования облитерации, перенесенные операции, сопутствующие заболевания). Помимо общеклинических методов осмотра, пациентам с облитерациями уретры были проведены исследования (ретроградная уретроцистография, цистография, УЗИ губчатого тела, после-операционно – урофлюорометрия, определение остаточной мочи), с целью уточнения локализации и протяженности стриктуры, а также состояния парауретральных тканей в соответствующем отделе. При оценке лабораторных данных особое внимание было уделено определению наличия инфекции мочевыводящих путей, как одному из факторов, способных осложнить течение послеоперационного периода. На основе проведенного обследования, все пациенты были распределены исходя из локализации и этиологии облитерации уретры.

По результатам распределения пациентов по происхождению и локализации облитерации уретры мы получили следующие результаты. Из 112 пациентов (п.), у 29 п. (25,8%) наблюдались послеоперационные облитерации, возникшие после различных операций на уретре: открытых (10 п.), эндоскопических (19 п.) и у 83 п. (74,1%) - были облитерации уретры различной этиологии. У 52 п. (46,4%) причиной стриктуры уретры было ее травматическое повреждение. У данных больных в анамнезе имелись отметки о перенесенных в прошлом травмах таза и промежности, а у 23 п. (20,5%) причины заключались в специфических или неспецифических воспалительных процессах мочеполовой системы. У 8 п. (7,1%) невозможно было точно определить причину возникновения облитерации уретры (длительная или неоднократная катетеризация, расширение методом дилатации, цистоскопия). Анамнез данной категории больных не содержит данных о перенесенных операциях на уретре, венерических заболеваниях или травме. В большинстве случаев облитерации располагались в мембранозном отделе уретры, а их протяженность составляла 1,5-2,5 см.

Во всех 112 операциях была выполнена внутренняя оптическая уретротомия «холодным ножом», дополненная уретротомией OTIS в 16 (14,2%) и внутри оперативном механическим чреспузырным расширением (методом бужирования) в 12 (10,7%) случаях. В 6 (5,3%) случаях операция дополнялась трансуретральной резекцией рубцовых тканей. Операции проводились под внутривенной анестезией– 62%, и в 38% случаев – под спинномозговой анестезией. Только у 13 п. (11,6%) эндоскопическая корректировка облитерации была выполнена параллельно эндоскопическим операциям на мочевыводящих путях, таким как: трансуретральная резекция простаты или шейки мочевого пузыря, механическая цистолитотрипсия и т.д.

Время выполнения операции обычно не превышало 15-30 минут. После завершения операции, уретра шунтировалась уретральным катетером различного диаметра. Время шунтирования и размер катетера определялись видом операции, наличием внутри операционных осложнений, сроками послеоперационного дренирования мочевого пузыря. При выполнении внутренней уретротомии чаще всего – в 90% операций – устанавливались катетеры на 18 и 20 Fr. Сроки дренирования мочевого пузыря колебались от 8 до 14 дней. На 6-й день уретральный катетер был удален у 23 (20,5%) пациентов, на 10-й день - у 3 п. (2,6%) – у всех причиной были лихорадочные состояния. Цистостомический дренаж был устранен на 2-3- й день после операции у всех пациентов. Результаты. Удовлетворительные ранние результаты лечения после выполнения уретротомии (снижение показателя IPSS ниже 8 баллов, снижение показателя QoL ниже 3, увеличение максимальной скорости мочеиспускания выше 15 мл/с, объем остаточной мочи ниже 20 мл) были отмечены у 96 п. (85,7%). 16 п. (14,2%) наблюдались путем механических расширений в течение одного года. Рецидив стриктуры в течение двух лет после операции был отмечен у 6 больных (5,3%), из которых 4 были повторно прооперированы эндоскопически, и только один – путем открытой классической операцией. Таким образом, общий анализ эффективности эндоскопического лечения стриктуры уретры через 2 года после операции был отмечен у 106 (94,6%) больных. При проведении 112 операций был установлен ряд осложнений. Данные о частоте осложнений в различные периоды и методах их ликвидации представлены в таб. 1.

Таб. 1.

Осложнения трансуретральных эндоскопических операций при облитерациях уретры.

Осложнения

Внутри-операционные

Ранние после-

операционные

Отдаленные

 послеоперационные

Кол-во

%

Кол-во

%

Кол-во

%

«Ложные ходы»

28

25%

-

-

-

-

Перфорации

13

11,6%

-

-

-

-

Кровотечения

26

23,2%

3

2,6%

-

-

Уретриты

-

-

14

12,5%

9

8,0%

Орхоэпидимиты

-

-

5

4,4%

3

2,6%

Повторные цистостомии

6

5,3%

1

0,89%

-

-

ТУР-синдром

-

-

0

-

-

-

Летальный исход

-

-

1

0,89%

-

-

Наиболее частыми внутри операционными осложнениями эндоскопических операций были: образование «ложного хода», перфорация уретры и кавернозные кровотечения. Эти осложнения были отмечены, соответственно, у 28 (25%), 13 (11,6%) и 26 (23,2%) больных. Нами были установлены причины возникновения данных осложнений: введение инструмента с усилием без надлежащего зрительного контроля, а способствующими факторами был небольшой опыт выполнения данных операций; несоблюдение техники выполнения операции, рассечение следует выполнять только после введения направляющей (струны или уретерального катетера) до мочевого пузыря; наличие облитерации уретры, за которой следует очень протяженная стриктура, которая не позволяет ввести через нее направляющую струну или уретеральный катетер. При возникновении данных осложнений необходимо срочное вмешательство по восстановлению просвета уретры, в противном случае операцию следует завершить повторным установлением цистостомического дренажа.

Достаточно часто при выполнении внутренней оптической уретротомии происходила экстравазация ирригационной жидкости. Это осложнение легко выявляется во время осмотра, когда соответствующие ткани резко увеличиваются в размерах. В случае отсутствия значительной перфорации уретры, это осложнение купируется консервативными мероприятиями. Перфорация уретры с последующим скоплением ирригационной жидкости – достаточно тяжелое осложнение, в связи с дальнейшим развитием фиброматозного процесса в парауретральных тканях и образованием более сложного сужения уретры, что крайне неблагоприятно для дальнейшего лечения пациента [1,6]. Среди 28 (25%) случаев образования «ложного хода» и 13 (11,6%) случаев перфорации уретры, в 14 (12,5%) случаев отдаленно отмечен рецидив стриктуры, из них 6 (5,3%) были оперированы повторно, и 8 пациентов получали амбулаторное лечение путем механического расширения.Следует отметить, что такие осложнения, как образование «ложного хода» и перфорации отмечались внутриоперационно чаще всего (31 случай) у больных со стриктурами посттравматической этиологии. В зоне сужения кровоснабжение и иннервация тканей значительно нарушены, что ведет к скоплению ирригационной жидкости в окружающей ткани.

В условиях данного механизма образования стриктуры в целом наблюдаются более жесткие изменения тканей, парауретральные процессы рубцевания более выражены, а эндоскопические ориентиры менее выражены, что определяет более высокую вероятность развития перфорации уретры [2,3,5]. Кровотечение из кавернозных дел в виде внутриоперационного осложнения отмечалась у 26 (23,2%) п., и послеоперационно - у 3 п. (2,6%) Это наблюдалось при наличии облитераций, за которыми следовали протяженные стриктуры (до 2,5 см) пенального и бульбозного отделов уретры. Данное осложнение является последствием рассечения рубцов до здоровых тканей губчатого тела, то есть уретрорагия отмечается в случае любого хирургического вмешательства, правильно выполненного с технической точки зрения.

Среди воспалительных осложнений уретротомии можно отметить уретрит и орхоэпидидимит. Острый уретрит был отмечен у 14 (12,5%) больных в раннем послеоперационном периоде и в 9 (8,0%) случаях послеоперационно отдаленно, острый эпидидимо-орхит – у 8 больных (7,1%), то есть у 5 п. (4,4%) в раннем послеоперационном периоде и у 3 п. (2,7%) послеоперационно отдаленно. Основные причины развития этих осложнений – наличие до операции инфекции мочевыводящих путей и присутствие цистостомического дренажа. С другой стороны, частота развития воспалительных осложнений является показателем наличия внутрибольничной инфекции и эффективности мер асептики и антисептики. Но при развитии таких внутриоперационных осложнений, как кровотечение и перфорация уретры с экстравазацией ирригационной жидкости, вероятность развития воспалительных осложнений значительно возрастает [3].

Осложнение в виде воспаления уретры эффективно лечится с помощью консервативной терапии. Несмотря на это, сохранение уретрита ведет к развитию выраженного воспаления в прооперированной области, что вызывает образование существенного фиброза и рецидив стриктуры. Послеоперационный уретрит, вызывающий лихорадочное состояние и интоксикацию, требует раннего устранения уретрального катетера, что также может быть причиной неэффективности операции [2,5].

Нами установлено, что частота развития уретрита прямо пропорционально зависит и от калибра уретрального катетера. Считается, что использование уретрального катетера калибра не более 18 Fr у взрослого мужчины не вызывает существенных нарушений трофики уретры и не ведет к развитию уретрита. Применение уретрального катетера размерами 20-24 Fr вызывает расширение стенок уретры, нарушение кровообращения в слизистой уретральной стенки и развитие уретрита, в итоге образуется существенный парауретральный фиброз.При возникновении острого орхоэпидидимита проводят консервативное лечение. Частота возникновения острого орхоэпидидимита не зависит от локализации и протяженности стриктуры или от продолжительности операции, а зависит, по мнению большинства авторов [1,2,4], от патогенности инфекции, степени снижения гуморального и клеточного иммунитета, наличия факторов, поддерживающих развитие воспалительного процесса (скопление жидкости, уретрорагия, и т.д.).

Мы проанализировали основные закономерности развития воспалительных осложнений после трансуретральных эндоскопических операций на уретре. Именно наличие цистостомы было одним из важнейших факторов, способствующих развитию воспалительных осложнений после операций на уретре. Так, из 112 случаев эндоскопического лечения, в 27 (24,1%) случаях у пациентов были воспалительные осложнения из-за наличия предварительного цистостомического дренажа.

Выводы. Ранние положительные результаты наблюдения внутренней уретротомии использованной при облитерации уретры подтверждают эффективность на уровне 85,7% а общая эффективность данной операции, включая и отдаленные (24 мес.) результаты, составляет 94,6%. Адекватный выбор метода лечения облитерации уретры в значительной степени зависит от характеристик заболевания: этиологии, локализации и протяженности стриктуры. Эндоскопическое лечение облитерации уретры показано при стриктурах протяженностью до 2,5 см, локализующихся в бульбозном, мембранозном или простатическом отделе уретры. Эндоскопическая операция при облитерации уретры небольших размеров является эффективной, щадящей и служит альтернативой открытым хирургическим операциям.Несмотря на это, хирургическое лечение обширных стриктур и облитерации уретры требует индивидуального подхода.

Литература:

  • 1.    Barbagli G., Sansalone S., Djinovic R., Romano G. & Lazzeri M. Current controversies in reconstructive surgery of the anterior urethra: a clinical overview. În: Int. Braz. J. Urol., 2012, 38, p. 307-316.
  • 2.    Figler BD, Hoffler CE, Reisman W, Carney KJ, Moore T, Feliciano D, Master V. Multi-disciplinary update on pelvic fracture associated bladderand urethral injuries. Injury. 2012 Aug;43(8):1242-9.
  • 3.    Ghicavîi V. Tratamentul endoscopic al stricturilor de uretră la bărbaţi. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Revistă ştiinţifico - Practică. 1(46)/2015. 407-414.
  • 4.    Leddy L., Voelzke B., Wessells H. Primary realignment of pelvic fracture urethral injuries. În: Urol. Clin. North Am., 2013, 40, p. 393-401.
  • 5.    Mathur R., Aggarwal G., Satsangi B. et al. Comprehensive analysis of etiology on the prognosis of urethral strictures. În: Int. Braz. J. Urol., 2011, 37, p. 362-369; discussion p. 369-370.
  • Santucci RA, McAninch JW, Mario LA et al. (July 2004). "Urethroplasty in patients older than 65 years: indications, results, outcomes and suggested treatment modifications". J Urol. 172 (1): 201–3.
0
Ваша оценка: Нет Средняя: 5.3 (6 голосов)
Комментарии: 8

Рудень Василь Володимирович

Бажаю подальших творчих успіхів!

Гикавый Виталий Викторович

Большое спасибо вам за поддержку !!! Всего наилучшего вам, С уважением, Виталий Гикавый

Лахтин Юрий Владимирович

Уважаемый Виталий Викторович! Актуальность освещаемой Вами темы не вызывает сомнения. Высокая эффективность в отдаленные сроки эндоскопической уретротомии при облитерации уретры убедительно доказана результатами Ваших исследований. Скажите, пожалуйста, влиял ли возраст пациентов на эти результаты? Ведь под наблюдением находились больные с широким возрастным диапазоном. С уважением, Ю. Лахтин.

Гикавый Виталий Викторович

Уважаемый Юрий Владимирович, Большое спасибо вам за высокую оценку наших результатов. Что касается степени и возможности влияния возраста пациентов на полученные результаты преждевременно говорить (возрастной диапазон действительно широк), отметим что преобладают пациенты молодого возраста со стриктурами пост- воспалительной и пост- травматической этиологии. Успехов вам, С уважением, Виталий Гикавый

Лахтин Юрий Владимирович

Спасибо за пояснение. Творческих Вам успехов!

Гикавый Виталий Викторович

Всего наилучшего вам, С уважением, Виталий Гикавый

Григоренко Любовь Викторовна

Уважаемый Виталий Викторович! Ваша методика эндоскопического лечения облитераций уретры высоко эффективна, и позволяет проводить наблюдение ретроспективно за Вашими пациентами. Как Вы собирали информацию в течении 2 летнего периода путём анкетирования пациентов? Так как в таблице представлены абсолютные данные и относительные в процентах. То есть стат. обработка может быть усилена с помощью критериев достоверности. Количество пациентов в выборке достаточно для подтверждения стат.достоверности эффективности Вашего метода лечения. Желаю Вам творческих успехов так как не вызывает сомнения огромное количество пациентов, которым Вы несомненно помогли улучшить качество жизни. С уважением Григоренко Любовь

Гикавый Виталий Викторович

Уважаемая Любовь Викторовна, Большое спасибо за ваш комментарий и советы к моей работе. Они очень полезны нашему коллективу. Хочу сообщить вам что информацию в течении двух летнего периода, собирали путем контрольного обследования больных с определением субъективных (IPSS, QoL) и объективных (Qmax, RU) параметров после 18 и 24 месяцев. Действительно в статье представлены абсолютные и относительные данные в %. Имеющиеся статистическая обработка этих данных действительно подтверждает представленные материалы. Мы ограничились представленными данными из за достаточно большого количества пациентов. С уважением, Виталий Гикавый.
Комментарии: 8

Рудень Василь Володимирович

Бажаю подальших творчих успіхів!

Гикавый Виталий Викторович

Большое спасибо вам за поддержку !!! Всего наилучшего вам, С уважением, Виталий Гикавый

Лахтин Юрий Владимирович

Уважаемый Виталий Викторович! Актуальность освещаемой Вами темы не вызывает сомнения. Высокая эффективность в отдаленные сроки эндоскопической уретротомии при облитерации уретры убедительно доказана результатами Ваших исследований. Скажите, пожалуйста, влиял ли возраст пациентов на эти результаты? Ведь под наблюдением находились больные с широким возрастным диапазоном. С уважением, Ю. Лахтин.

Гикавый Виталий Викторович

Уважаемый Юрий Владимирович, Большое спасибо вам за высокую оценку наших результатов. Что касается степени и возможности влияния возраста пациентов на полученные результаты преждевременно говорить (возрастной диапазон действительно широк), отметим что преобладают пациенты молодого возраста со стриктурами пост- воспалительной и пост- травматической этиологии. Успехов вам, С уважением, Виталий Гикавый

Лахтин Юрий Владимирович

Спасибо за пояснение. Творческих Вам успехов!

Гикавый Виталий Викторович

Всего наилучшего вам, С уважением, Виталий Гикавый

Григоренко Любовь Викторовна

Уважаемый Виталий Викторович! Ваша методика эндоскопического лечения облитераций уретры высоко эффективна, и позволяет проводить наблюдение ретроспективно за Вашими пациентами. Как Вы собирали информацию в течении 2 летнего периода путём анкетирования пациентов? Так как в таблице представлены абсолютные данные и относительные в процентах. То есть стат. обработка может быть усилена с помощью критериев достоверности. Количество пациентов в выборке достаточно для подтверждения стат.достоверности эффективности Вашего метода лечения. Желаю Вам творческих успехов так как не вызывает сомнения огромное количество пациентов, которым Вы несомненно помогли улучшить качество жизни. С уважением Григоренко Любовь

Гикавый Виталий Викторович

Уважаемая Любовь Викторовна, Большое спасибо за ваш комментарий и советы к моей работе. Они очень полезны нашему коллективу. Хочу сообщить вам что информацию в течении двух летнего периода, собирали путем контрольного обследования больных с определением субъективных (IPSS, QoL) и объективных (Qmax, RU) параметров после 18 и 24 месяцев. Действительно в статье представлены абсолютные и относительные данные в %. Имеющиеся статистическая обработка этих данных действительно подтверждает представленные материалы. Мы ограничились представленными данными из за достаточно большого количества пациентов. С уважением, Виталий Гикавый.
Партнеры
 
 
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
Would you like to know all the news about GISAP project and be up to date of all news from GISAP? Register for free news right now and you will be receiving them on your e-mail right away as soon as they are published on GISAP portal.