facebook
twitter
vk
instagram
linkedin
google+
tumblr
akademia
youtube
skype
mendeley
Wiki
Global international scientific
analytical project
GISAP
GISAP logotip

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ З ГРУП РИЗИКУ

Автор Доклада: 
Бойко А. В., Тодоріко Л. Д., Єременчук І. В.
Награда: 
ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ З ГРУП РИЗИКУ

УДК 616.24-002.5-085(477.85)

 ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА МУЛЬТИРЕЗИСТЕНТНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ З ГРУП РИЗИКУ

 Бойко Анна Вікторівна, канд.мед.наук, доцент
Тодоріко Лілія Дмитрівна, д-р мед. наук, доцент
Єременчук Інга Василівна, магістр мед., асистент
Буковинський державний медичний університет

 

На сьогодні, в усьому світі визначається тенденція до збільшення кількості хворих із мультирезистентним туберкульозом легень (МРТБЛ), який є однією з самих несприятливих форм захворювання та представляє серйозну епідеміологічну небезпеку.
Метою дослідження було: вивчити групи ризику щодо МРТБЛ та підвищити ефективність його лікування у хворих на туберкульоз (ТБ) легень, що раніше лікувались та в яких невідома чутливість збудника до протитуберкульозних препаратів.
Дослідження проводилось за ретроспективними матеріалами стаціонарних карт хворих на вперше діагностований ТБ легень (ВДТБЛ), які раніше лікувались та з рецидивами захворювання. В дослідження було включено 227 хворих, які перебували на лікуванні протягом 2008-2009рр.
Серед досліджуваних осіб було 33 хворих, в яких зареєстровано невдачу першого курсу хіміотерапії (ХТ), 90 осіб були з перерваним лікуванням більше, ніж на 2 місяці, 18 осіб з невдачею повторного курсу (серед них були як хворі з ВДТБЛ так і з рецидивами), яких лікували до 10 місяців за 2 клінічною категорією. У 86 хворих був рецидив ТБ, яких ще не лікували за 2 клінічною категорією.
Установлено, що рівень мультирезистентності (МР) мікобактерій (МБТ) ТБ коливався від 43,3% у хворих із перерваним лікуванням до 88,8% у пацієнтів із невдачею повторного курсу ХТ. МРТБ спостерігався в 87,9% хворих із невдачею 1-го курсу ХТ та в 52,3% хворих з рецидивом ТБ.
Мультирезистентність у вперше діагностованих пацієнтів у 2009 році в порівнянні з 2008 роком суттєво не змінилась, у повторно лікованих пацієнтів відзначається збільшення мультирезистентного туберкульозу у 2,8 рази; проведені дослідження дозволяють виділити групи пацієнтів, яких не слід лікувати за 2 категорією із застосуванням ПТП 1 ряду через високу вірогідність наявності МРТБ; цим групам у разі відсутності тесту медикаментозної чутливості МБТ до ПТП І ряду слід призначати стандартні режими хіміотерапії за 4 категорією, які включають етамбутол, піразинамід, фторхінолон, канаміцин, етіонамід.
Ключові слова: частота мультирезистентності мікобактерій туберкульозу, вперше діагностований туберкульоз легень, рецидиви туберкульозу, хіміорезистентність.

To-date, a tendency is outlined towards a rise of the number of patients with multidrug-resistant tuberculosis of the lungs (MRTBL) worldwide which is one of the most unfavorable forms of the disease and represents a serious epidemiologic danger.
The objective of the research was: to study risk groups concerning MRTL and raise the efficacy of its treatment in patients with tuberculosis (TB) of the lungs who had undergone a course of treatment previously and in whom susceptibility of the causative agent to antituberculous drugs is unknown.
The study was carried out on the basis of the retrospective materials of inpatient cards of patients with new-onset TB of the lungs (NOTBL who had been previously treated and those with disease relapses). The research included 227 patients who had undergone a course of treatment over the period from 2008-2009.
Among the examinees there were 33 patients in whom failure of the first course of chemotherapy (CT) was registered, 90 persons were with suspended treatment more than for 2 months, 18 persons with failure of a repeated course (there were both NOTBL patients and those with relapses) who had been treated up to 10 months according to the 2ndcategory. A TB relapse as observed in 86 patients who had not been treated according to the 2ndcategory.
It was established that the level of multidrug resistance (MR) of mycobacteria (MBT) of TB fluctuated from 43.3% in patients with suspended treatment, up to 88.8% in patients with failure of the repeated course of CT. MRTB was observed in 87.9% of the patients with failure of the 1stcourse of CT and in 52.3% of the patients with a TB recurrence.
Мultiresistance in NOTBL patients in 2009 as compared with 2008 did not change essentially. An elevation of multidrug-resistant pulmonary tuberculosis2.8 times I noted in retreated patients; the studies carried out by us enable to single out groups of patients who should not be treated according to the 2nd category with the use of ATAs of the 1st-line because of a high probability of MRTBL; these groups in case of the absence of drug susceptibility testing of MTB to ATAs of the 1st-line, should be administered standard regimens of chemotherapy base on the 4th category that include ethambutol, pyrasinamide, fluoroquinolone, kanamycin, ethionamide.
Key words: multidrug resistance rate of tuberculousmycobacteria, new-onset pulmonary tuberculosis, tuberculosis relapses, chemoresistance.

Збільшення за останні 10 років частоти лікарської резистентності МБТ, особливо до кількох, а іноді і до більшості протитуберкульозних препаратів, включаючи ізоніазид і рифампіцин, серед осіб із раніше неефективно лікованим процесом, визначає гостроту і актуальність проблеми лікування МРТ легень [1, 3, 5].

На теперішній час основним методом лікування даного контингенту хворих є тривала та інтенсивна хіміотерапія, до яких залишилася чутливість МБТ.

За даними міжнародних та вітчизняних рекомендацій [4, 6] стосовно лікування хворих на МРТ легень або підозрою на нього, існує декілька підходів та режимів лікування, але жоден з цих підходів не є універсальним, оскільки має як переваги так і недоліки [7, 11]. На сьогодні не визначена найкраща тактика щодо ведення пацієнтів з повторним лікуванням та високим ризиком мультирезистентності [8, 12].

По-перше, через те, що не встановлені групи високого ризику мультирезистентності серед осіб з повторним лікуванням, а по-друге, через те, що не проводилися контрольовані дослідження по вивченню ефективності цих тактик. ВООЗ схиляється до того, що краще застосовувати стандартні режими для лікування хворих з повторним лікуванням, оскільки через стандартизацію вони менш уразливі щодо ризику подальшого поширення мультирезистентності [10].

Однак ці висновки суто теоретичні і не підтверджені контрольованими дослідженнями. Крім того, необхідно відпрацювати стандартний режим для кожної країни, а можливо й для регіону країни на підставі даних епідмоніторингу медикаментозної резистентності МБТ [9].

Оскільки в Україні немає точних даних про поширеність та профіль медикаментозної резистентності МБТ, групу ризику щодо мультирезистентного туберкульозу легень хворих, у яких невідома чутливість мікобактерій до ПТП на Буковині, повинна визначатися на підставі когортного аналізу моніторингу результатів ефективності попереднього лікування, поширеності та профілю стійкості мікобактерій в даного контингенту.

Метою нашої роботи було: вивчити групи ризику щодо формування мультирезистентного туберкульозу легень та підвищити ефективність його лікування у хворих, в яких невідома чутливість збудника до протитуберкульозних препаратів.

Авторами вирішувались завдання: вивчити поширеність та профіль мультирезистентності мікобактерій у хворих на туберкульоз з повторним лікуванням за ретроспективними матеріалами фтизіотерапевтичного відділення; вивчити групи ризику щодо мультирезистентного туберкульозу легень на Буковині; провести порівняльний аналіз ефективності різних режимів хіміотерапії хворих на туберкульоз легень з невідомою чутливістю мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів серед груп ризику формування мультирезистентності.

Об’єкт дослідження: 227 карт стаціонарного хворого раніше лікованих пацієнтів на вперше діагностований туберкульоз легень (ВДТБЛ) та рецидиви захворювання.

Предметом дослідження буловизначення чутливості мікобактерії туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів.

Застосовувались методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, клінічно-лабораторні, мікробіологічні, статистичні.

Серед загальної кількості досліджуваних хворих (227) була відібрана група хворих – 43 пацієнта – з підозрою на мультирезистентний характер його перебігу та проведений аналіз даних.

За віком група обстежуваних хворих розподілилася наступним чином:молоді особи (від 20 до 45 років) становили 46,3%, особи зрілого віку (від 45 до 59) – 39,02%, особи літнього віку (від 60 до 74) – 7,3%, пацієнти старечого віку (від 75 до 89) – 7,3%. Середній вік хворих становив (41,9 ± 1,8). Переважали чоловіки - 31 (72,1%).

Обстежувані пацієнти в основному скаржилися на постійний кашель з виділенням харкотиння, підвищення температури тіла (37,4-38,9º С), періодичну задишку, схуднення, загальну слабкість. У 69,7 % обстежуваних пацієнтів був задовільний загальний стан, середньої важкості - в 23,3% та в 7% – важкий.

Серед досліджуваних осіб (227 пацієнтів) було 33 хворих, в яких зареєстровано невдачу першого курсу хіміотерапії (ХТ), 90 осіб були з перерваним лікуванням більше, ніж на 2 місяці, 18 осіб з невдачею повторного курсу (серед них були як хворі з ВДТБЛ так і з рецидивами), яких лікували до 10 місяців за 2 клінічною категорією. У 86 хворих був рецидив ТБ, яких ще не лікували за 2 клінічною категорією (табл. 1).

Таблиця 1

Структура контингенту хворих на туберкульоз легень, які потребують повторного лікування, за визначенням випадку захворювання на туберкульоз 

Кількість хворих

Усього

Випадок захворювання на туберкульоз

Перерване лікування

Невдача 1 курсу лікування

Невдача 2 курсу лікування

Рецидив туберку-

льозу

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

227

90

39,6

33

14,5

18

7,9

86

37,9

За результатами досліджень, проведених на основі даних статистичних показників активного ВДТБ з бактеріовиділенням осіб, які перебували на диспансерному обліку в Чернівецькому обласному протитуберкульозному диспансері з 2002 по 2008 роки встановлено, що динаміка загальної лікарської стійкості серед вперше виявлених хворих на туберкульоз суттєво не змінилась, але в 19 % повторнолікованих хворих спостерігається множинна лікарська стійкість.

Моніторинг мультирезистентності за 2008-2010 роки показав, що у вперше виявлених хворих динаміка МРТ вірогідно не змінилася. Серед повторно лікованих контингентів відзначається істотний приріст кількості хворих із мультирезистентним туберкульозом, яка у 2010 році перевищила у 2,8 рази цей показник в порівнянні з 2008 роком, що свідчить про недостатню ефективність хіміотерапії, яка застосовувалась у даного контингенту.

Було встановлено, що, серед 227 досліджуваних осіб, рівень мультирезистентності МТБ коливався від 43,3 % у хворих із перерваним лікуванням до 88,8 % у пацієнтів із невдачею повторного курсу хіміотерапії.

Проте, для того щоб визначити ступінь вірогідності в кожній групі цих хворих ми скористалися визначенням відношення шансів щодо наявності мультирезистентності у них. Ці дані наведені в табл. 2

Таблиця 2

Відношення шансів щодо наявності мультирезистентності у хворих на ВДТБЛ та рецидиви захворювання, які потребують призначення повторного лікування 

Групи раніше лікованих хворих

МультирезистентністьМБТ

OR (95 % CI)

Є

Немає

абс.

%

абс.

%

Невдача 1 курсу ХТ

29

87,9

4

12,1

5,5 (1,87-16,18)

Перерване лікування

39

43,3

51

56,7

0,58 (0,35-0,95)

Невдача 2 курсу ХТ

16

88,8

2

11,2

6,08 (1,36-27,05)

Рецидив

45

52,3

41

47,7

0,83 (0,5-1,37)

Усього

129

56,8

98

43,2

 

Взаємозв’язок між анамнезом хворого відносно попереднього лікування та наявністю мультирезистентності оцінювали за допомогою відношення шансів (OR– oddsRatio) за чотирьохпольною таблицею, побудованою за принципом порівняння двох груп за наявністю та відсутністю ознаки, що вивчається. Якщо значення відношення шансів дорівнює 1, це свідчило про відсутність зв’язку між порівнюваними групами. Якщо значення відношення шансів для небажаних наслідків менше 1, це свідчить про позитивний вплив даного фактора, направлений на  зниження  ризику цього наслідку.

При низькій частоті події значення відношення шансів приблизно  дорівнює відносному ризику. Якщо значення  відношення шансів більше 1, це свідчило про високий ризик впливу даного фактору, на ознаку, що вивчається.

Отже при частоті мультирезистентності в групі з 227 раніше лікованих хворих, яка становила 56,8 %, ми визначили, що вірогідно уразливі групи щодо наявності  мультирезистентності є пацієнти з невдачею 1 та повторного курсу хіміотерапії з однаково високими значеннями відношення  шансів – відповідно 5,5 та 6,08 (p> 0,05). У хворих з перерваним лікуванням та рецидивами захворювання існує відносний ризик наявності мультирезистентності з відношенням шансів – відповідно 0,58 та 0,83, що вірогідно не відрізняється між собою (p> 0,05), проте вірогідно нижче, ніж у пацієнтів попередніх груп (p< 0,05).

Проведені дослідження дозволяють виділити групи пацієнтів, яких не слід лікувати за 2 категорією із застосуванням препаратів І ряду через високу вірогідність наявності мультирезистентності МБТ: пацієнти з невдачею 1 та повторного курсу хіміотерапії (відношення шансів OR5,5 та 6,08). Пацієнти з перерваним лікуванням та рецидивами захворювання мають відносний ризик наявності мультирезистентності МБТ (відношенням шансів OR0,58 та 0,83).

Хворим з невдачею першого та повторного курсу ХТ у разі відсутності тесту медикаментозної чутливості МБТ до ПТП І ряду слід призначати стандартні режими ХТ за 4 категорією.

У хворих з перерваним лікуванням та рецидивами туберкульозу слід надавати перевагу емпіричним режимам ХТ над стандартним режимом за 2 клінічною категорією, оскільки вони включають 5-7 препаратів з метою збереження досить високої імовірності того, що, принаймні, до 4 з них мікобактерії туберкульозу збережуть чутливість.

Згідно даних досліджень, тільки половині хворих (47,7%) з рецидивом туберкульозу підходить режим за 2 клінічною категорією, в якій застосовують протитуберкульозні препарати I ряду.

Нами був проведений аналіз даних про чутливість МБТ до ПТП у 43 хворих на ВДТБЛ із підозрою на мультирезистентний туберкульоз та невідомою чутливістю збудника до протитуберкульозних препаратів (наявність мультирезистентності встановлювалась після отримання результатів тесту медикаментозної чутливості МБТ).

Майже в половини хворих (44,2 %) із МРТ установлена розширена стійкість МБТ за рахунок резистентності, окрім основних протитуберкульозних препаратів (ізоніазид та рифампіцин): до стрептоміцину – в 53,5 % пацієнтів, піразинаміду – в 27,9 %, етамбутолу – в 32,6 %. Тобто, половині хворих призначення повторного курсу за 2 клінічною категорією є неможливим.

Спостерігався відносно невисокий рівень резистентності МБТ до канаміцину (К) та етіонаміду (Еt) – відповідно 2,3 % та 1,6 % серед досліджуваних осіб, що дозволяє використовувати ці препарати у хворих, які потребують повторного лікування в стандартних режимах хіміотерапії за 4 клінічною категорією.

Ми провели порівняльний аналіз ефективності різних режимів хіміотерапії хворих на туберкульоз легень з невідомою чутливістю мікобактерії туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів серед груп ризику формування мультирезистентного туберкульозу.

Були проаналізовані дані на момент отримання тесту чутливості МБТ до ПТП: конверсія мокротиння у 76,9 % випадках відбулася за рахунок призначення пацієнтам емпіричного режиму хіміотерапії, лікування за І-категорією - в 52 % пацієнтів, за ІІ-категорією – 40 % випадках. Припинення бактеріовиділення за мазком у 29 випадках (67,4 %), за посівом – 14 (32,6 %), зменшення бактеріовиділення у 39,5 % (17 осіб) випадках. Часткове розсмоктування вогнищево-інфільтративних змін спостерігалося у 48,8 %, незначна регресія каверн відмічалася в 39,5 % (17 пацієнтів). Зменшення клінічних проявів констатували в 39,5 % випадках (17 осіб).

Ефективність стандартного та індивідуального режимів хіміотерапії оцінювали через 6 міс. з початку лікування. Зменшення бактеріовиділення на цей момент при стандартному та індивідуальному режимах хіміотерапії вірогідно відбулося в 15 % та 60,9 % відповідно. Часткове розсмоктування вогнищево-інфільтративних змін в 70 % та 60,9 %, регресія каверн при даних режимах досить відрізнялася - 65% проти 21,7%. Позитивні змін у загальному аналізі крові спостерігалися при стандартному режимі – 85 % та 34,8 % при індивідуальному, покращання клінічних проявів 80 % та 43,8 % відповідно.

Отже, не зважаючи на індивідуальний підбір хіміотерапії, перевагу отримав стандартний режим хіміотерапії (р>0,05).

Наступну оцінку режимів проводили під час виписки хворих із стаціонару в середньому через 16,8±7,2 міс. При стандартному режимі хіміотерапії повне припинення бактеріовиділення в 90 %, при індивідуальному – 56,5 % випадках. Повне розсмоктування вогнищево-інфільтративних змін спостерігалося в 50 % осіб та 26,1 % відповідно. Регресія каверн при стандарті – в 55 % пацієнтів, при індивідуальному режимі – в 21,7 % випадків. Нормалізація показників загального аналізу крові при стандартному та індивідуальному режимах хіміотерапії відмічено в 90 % та 65,2 % осіб відповідно. Відсутність основних клінічних проявів при даних режимах спостерігалося в 90 % при стандартному та 39,1 % при індивідуальному.

Отже, найбільш ефективним режимом хіміотерапії у пацієнтів із мультирезистентним туберкульозом був стандартний.

Таким чином, узагальнюючи вищевикладене, можна сказати, що серед пацієнтів із мультирезистентним туберкульозом легень, яким призначався стандартний режим хіміотерапії, вилікування спостерігалося в 55 % (11) випадках, припинення бактеріовиділення – в 35 % (7). Серед осіб, яким призначався індивідуальний режим хіміотерапії, вилікування зареєстровано в 21,7 % (5) осіб, припинення бактеріовиділення – в 34,8 % (8 пацієнтів).

ВИСНОВКИ:

  1. Дуже високий ризик мультирезистентного туберкульозу легень характерний для пацієнтів з невдачею першого курсу хіміотерапії (87,9 %) та з невдачею повторного курсу (88,8 %); високий ризик мультирезистентного туберкульозу притаманний пацієнтам з рецидивом туберкульозу та з перерваним лікуванням за 1 клінічною категорією (з частотою 52,3 % та 43,3 % відповідно).
  2. Хворим з невдачею першого та повторного курсу хіміотерапії  у разі відсутності тесту медикаментозної чутливості мікобактерій до протитуберкульозних препаратів І ряду доцільно призначати стандартні режими хіміотерапії за 4 категорією.
  3. Відносно невисокий рівень резистентності МБТ до канаміцину (К) та етіонаміду (Еt) – відповідно 2,3 % та 1,6 % серед досліджуваних осіб дозволяє використовувати ці препарати у хворих, які потребують повторного лікування в стандартних режимах хіміотерапії за 4 клінічною категорією до отримання результатів тесту медикаментозної чутливості МБТ.
  4. Хворим з перерваним лікуванням та рецидивом туберкульозу слід використовувати швидкі методи визначення медикаментозної резистентності (BACTEC, генетичні методи), враховуючи 40,0–50,0 % ризик мультирезистентності МБТ. У разі недоступності цих методів, емпіричні режими хіміотерапії мають перевагу над стандартним режимом за 2 клінічною категорією, оскільки будуть включати два препарати, які хворі попередньо не отримували.
  5. При порівнянні ефективності різних режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз легень, встановлено, що найбільш ефективним є емпіричний режим хіміотерапії (EZS(К)ПАСQабо EZK(Pt/Сap)CsQ) до визначення резистентності мікобактерій туберкульозу (основний курс). У фазі продовження ефективнішим виявився стандартний режим (EK(Am)ZEt(PASS)Qабо EZEtPASSQ) за рахунок використання препаратів 2-го ряду та фторхінолонів.

 Література:

  1. Епідеміологія, діагностик та лікування хіміорезистентного туберкульозу органів дихання / Ю. І. Фещенко [та ін.] //Український пульмонологічний журнал. - 2002.– №4.– С. 5-12;
  2. Черенько С. О. Класифікація мультирезистентного туберкульозу, визначення випадку захворювання та сучасні підходи до його діагностики / С. О. Черенько // Український пульмонологічний журнал. - 2008. – №3. – С.10-12;
  3. WHO. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: The organization. - 2006. – p. 361;
  4. Наказ МОЗ України від 22.10.2008 №600 “Стандартнадання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз”. – К., 2008;
  5. Тактика лечения больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких / Л. А. Павлова [и др.] // Проблемы туберкулеза и болезней легких, 2005. – № 5. – С. 14-16;
  6. Епідеміологія, діагностик та лікування хіміорезистентного туберкульозу органів дихання / Ю. І. Фещенко [та ін.] //Український пульмонологічний журнал. - 2002.– №4.– С. 5-12;
  7. Эффективность циклосерину в комплексному лікуванні хворих на мультирезистентний туберкульоз легень / С.О. Черенько [та ін.]// Український пульмонологічний журнал. – 2006. – № 2. – С. 56–60.
  8. Медикаментозна резистентнсть мікобактерій у раніше лікованих хворих на вперше діагностований туберкульоз легень та рецидивами захворювання / С.О.Черенько [та ін.]// Профілактична медицина – 2008. – № 3. – С. 12–17;
  9. Групи ризику щодо визначення мультирезистентності МБТ у хворих на вперше діагностований туберкульоз легень, які раніше лікувались, та рецидиви захворювання  / С. О. Черенько [та ін.] // Збірн. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. А. Шупика. – 2008. – Вип. 17., кн. 2. – С. 693–698.
  10. Групи ризику хворих на туберкульоз легень щодо визначення у них мультирезистентності МБТ / В.М. Петренко [та ін.] // Імунологічні аспекти в клініці внутрішньої медицини та фтизіатрії : матеріали науково-практичної конференції. – Тернопіль, 2007. – С. 67–68.
  11. Caminero, J. A. A tuberculosis guide for specialist physicians / J. A. Caminero // Paris, France : International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, 2005. – 324 p.
  12. Risk Factors and Mortality Associated with Default from Multidrug-Resistant Tuberculosis Treatment [Text] / M. F. Franke [et al.] // CID. – 2008. – V. 46. – P. 1844–1851.
9.29032
Ваша оценка: Нет Средняя: 9.3 (31 голос)

Очень актуальное

Очень актуальное исследование, особенно для Украины. Можете уточнить, преобладание тех или иных жалоб зависит ли от возраста пациентов или от пола.....?
Партнеры
 
 
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
Would you like to know all the news about GISAP project and be up to date of all news from GISAP? Register for free news right now and you will be receiving them on your e-mail right away as soon as they are published on GISAP portal.