facebook
twitter
vk
instagram
linkedin
google+
tumblr
akademia
youtube
skype
mendeley
Wiki
Global international scientific
analytical project
GISAP
GISAP logotip
Перевод страницы
 

ОМЕГА -3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ КИСЛОТЫ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ДОКАЗАННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ОМЕГА -3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ КИСЛОТЫ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ДОКАЗАННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Надежда Ивчина, ассистент, кандидат медицинских наук

Днепропетровская государственная медицинская академия, Украина

Участник конференции

УДК: 616.12-005.4:615.243.3

Статья посвящена обзору клинических исследований по применению омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ω -3 ПНЖК) в кардиологической практике. В работе обсуждаются  основные результаты применения препаратов, содержащих ω -3 ПНЖК с целью профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, вторичная профилактика, ω -3 ПНЖК, риск сердечно-сосудистых осложнений

This paper is devoted to a review of clinical trials of omega-3 polyunsaturated fatty acids (ω -3 fatty acids) in cardiology practice. The article discusses the main results of the application of preparations containing ω -3 fatty acids for prevention of cardiovascular complications.

Keywords: ischemic heart disease, secondary prevention, ω -3 fatty acids, the risk of cardiovascular complications.

 

Украина занимает одно из первых мест среди стран Европы по уровню смертности от болезней системы кровообращения и инсультов. Высокий уровень смертности у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, достигший в Украине в 2009 году 67% общей смертности, значительная доля — ⅔, которая приходится на смертность от ишемической болезни сердца (ИБС), заставляет специалистов искать новые, более эффективные подходы к комплексному лечению данных пациентов.

В этой связи, перспективными могут быть препараты, содержащие омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) как с профилактической целью, так и в составе комплексного лечения.

К настоящему времени накоплено достаточно данных клинических исследований, свидетельствующих о том, что потребление повышенных количеств (>2 г/сут) ω-3 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (ω -3 ПНЖК): эйкозапентаеновой (С20:5 ω -3) и докоза- гексаеновой (С20:6 ω -3) в составе рыбы преимущественно морской, мяса и жира морских животных, рыбьего жира сопровождается изменениями спектра липидов сыворотки крови, преимущественно снижением уровней триглицеридов (ТГ) и липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП), снижением тромбогенеза за счет подавления агрегации тромбоцитов вследствие конкуренции ω -3 ПНЖК с арахидоновой кислотой (С20:4 ω -6) и снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных атеротромбозом [1, 4, 5, 12, 14, 18]. Все эти данные были получены для неочищенных ω -3 ПНЖК, так как в рыбе и рыбьем жире, а также приготовленных на основе рыбьего жира капсулированных препаратах содержатся также значительные количества ω -6 ПНЖК и насыщенных жирных кислот (НЖК), мешающих полному проявлению антиатеро- и антитромбогенных эффектов эйкозапентаеновой и докозагексаеновой полиненасыщенных жирных кислот (ЭПК и ДГК) [4, 14].

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ω-3 ПНЖК) – естественный компонент пищи. Результаты многочисленных популяционных исследований свидетельствуют о существовании обратной зависимости между содержанием ω-3 ПНЖК в рационе и риском сердечно-сосудистых заболеваний. Недавно было показано, что увеличение потребления ω-3 ПНЖК за счет модификации диеты или применения лекарственных препаратов приводит к значимому снижению смертности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Первым клиническим испытанием, посвященным исследованию свойств ω-3 ПНЖК во вторичной профилактике ССЗ, было рандомизированное контролируемое исследование DART, включавшее 2000 пациентов с ИМ в анамнезе. В группе больных, получавших рекомендации увеличить потребление рыбы до 200-400 г в неделю (2-3 порции рыбы в неделю, что соответствует дополнительным 500-800 мг ω-3 ПНЖК в день) либо принимать рыбий жир в капсулах (900 мг/сут ω-3 ПНЖК), через 2 года наблюдения смертность от всех причин была ниже на 29%, а сердечно-сосудистая смертность – на 33% ниже по сравнению с больными контрольной группы. При этом обычная для западных стран норма дневного потребления ЭПК и ДГК составляет 100-200 мг. Наиболее сильно уменьшалась частота фатальных ИМ, что заставило исследователей предположить, что ω-3 ПНЖК могут способствовать защите миокарда от ишемического повреждения (Burr et al., 1989) [3].

В Лионском исследовании (Lyon Diet Heart Study) 605 пациентов, перенесших ИМ, были рандомизированы в группы «средиземноморской» диеты, богатой ω-3 ПНЖК (особенно α-линоленовой кислотой) или стандартной диеты, рекомендованной для постинфарктных больных. Через 27 мес. в группе средиземноморской диеты общая смертность была ниже на 70%, а сердечно-сосудистая смертность – на 76% ниже, чем в контрольной группе [7]. Несмотря на важный практический вывод о пользе «средиземноморской» диеты у больных ИБС после ИМ, данная работа не позволяет судить о вкладе собственно повышенного потребления ω-3 ПНЖК в наблюдаемый эффект. «Средиземноморская» диета отличается от западной не только количеством поступающих в организм ω-3 ПНЖК, но и меньшим содержанием холестерина и насыщенных жиров, большим содержанием мононенасыщенных ЖК, а также увеличенным потреблением овощей и фруктов.

Клиническая эффективность концентрата этиловых эфиров ω-3 ПНЖК - Омакора была доказана в крупнейшем проспективном исследовании GISSI-Prevenzione, призванном изучить влияние ω-3 ПНЖК на прогноз у больных ИБС - [17]. 11324 больных с недавним (менее 3 мес.) анамнезом инфаркта миокарда (ИМ), рандомизированно получали 1 г/сут концентрата ω-3 ПНЖК, либо 300 мг/сут витамина Е (α-токоферола), либо сочетание ω-3 ПНЖК и витамина Е, либо одну стандартную терапию (контрольная группа).

Всем больным было рекомендовано придерживаться «средиземноморской» диеты. Период наблюдения в среднем составил 44 ± 5,4 мес. При назначении ω-3 ПНЖК вероятность достижения конечной точки была на 16% ниже, чем в группе контроля. Частота нефатальных ИМ и инсультов между группами достоверно не различалась. Витамин Е не повлиял на частоту достижения первичной конечной точки (общая смертность, нефатальные ИМ и инсульты) и не давал дополнительных преимуществ при совместном назначении с ω-3 ПНЖК.

Положительное влияние терапии ω-3 ПНЖК проявлялось довольно быстро: снижение общей смертности в группах ω-3 ПНЖК становилось статистически значимым уже через 3 месяцы наблюдения у больных, получавших высокоочищенные ω-3 ПНЖК в дозе 1 г/сут в исследовании GISSI Prevenzione. Ачерез 4 месяца наблюдения достоверно уменьшался риск внезапной смерти на 53%. Различия между группами становились достоверными уже через 3 месяца от начала терапии. У больных, получавших ω-3 ПНЖК к концу исследования отмечалось снижение общей смертности на 20%, сердечно-сосудистой смертности на 30% и риска внезапной смерти на 45% по сравнению с больными, получавшими контроль [10].

Таким образом, лечение 1000 постинфарктных больных в течение 1 года концентратом ω-3 ПНЖК в дозе 1 г/сут позволит сохранить жизнь 6 больным. Этот эффект сопоставим с действием таких признанных средств вторичной профилактики, как ингибиторы АПФ и статины. Поэтому в рекомендациях АНА по лечению ИМ с подъемами ST повышенное потребление ω-3 ПНЖК рекомендуется все больным после ИМ. В исследование были включены свыше 11 000 пациентов. Результаты показали, что применение высокоочищенных 90% омега-3 ПНЖК в дозе 1 г/сут привело к достоверному снижению риска смерти от всех причин, нефатального инфаркта миокарда и нефатального мозгового инсульта на 16% по сравнению с контрольной группой. При этом риск внезапной смерти достоверно снизился на 45% [10].

В 2008 году произошел прорыв, связанный с новыми возможностями снижения смертности у пациентов с ХСН, речь идет о результатах исследования GISSI-HF. По итогам этого исследования, в котором участвовали Омакор и розувастатин, были сделаны два важных вывода:

  • · Омакор достоверно и безопасно снижает смертность у пациентов с ХСН;
  • · статины не снижают смертность у пациентов с уже имеющейся ХСН и не улучшают прогноз у этих пациентов.

Влияние ω-3 ПНЖК на общую и сердечно-сосудистую смертность в первую очередь обусловлено их способностью снижать частоту внезапной смерти. Большинство исследователей связывает это с прямым стабилизирующим действием ω-3 ПНЖК на миокард. Омега-3 ПНЖК также снижают чувствительность миокарда к бета-адренергической стимуляции и модулируют активность If-каналов, с чем могут быть связаны такие их эффекты, как снижение ЧСС в покое и увеличение вариабельности ритма сердца [12].

В клинической работе Christensen и соавт. [12] на фоне приема ω-3 ПНЖК в дозе 4,3 г/сут у постинфарктных больных возрастала вариабельность ритма сердца. Известно, что низкая вариабельность сердечного ритма (на что указывает, в частности, снижение показателя SDNN менее 50 мс) у больных, перенесших ИМ, является независимым предиктором плохого прогноза, в том числе внезапной смерти.

Учитывая продемонстрированное в исследовании GISSI-Prevenzione снижение риска внезапной смерти, увеличение показателей вариабельности сердечного ритма может свидетельствовать о повышении антиаритмической устойчивости миокарда.

Омега-3 ПНЖК могут быть полезны как средства вторичной профилактики после вмешательств на коронарных артериях. Как было показано в Shunt Occlusion Trial, у 610 пациентов, которым выполнялись операции коронарного шунтирования, применение концентрата ω-3 ПНЖК в суточной дозе 4 г достоверно снижало частоту окклюзий венозных шунтов с 33% до 27% [8]. Вероятность окклюзий была обратно пропорциональна уровню ω-3 ПНЖК, реализующимися в пределах сосудистой стенки, и не связан с гиполипидемическим действием ω-3 ПНЖК, поскольку проходимость шунтов не коррелировала со снижением уровня триглицеридов крови, а уровень холестерина крови в ходе лечения не менялся.

В мета-анализе Gapinski и соавт. (1993) [9] дополнительный прием препаратов ω-3 ПНЖК ассоциировался с меньшей частотой рестенозов после коронарной ангиопластики (на 13%), хотя более поздние исследования не подтвердили этого предположения. В исследовании INTERLIPID [15] было показано, что потребление с пищей омега-3 ПНЖК приводит к достоверному повышению уровня ЛВП в сыворотке крови. Возможное объяснение данного феномена: ДГК и ЭПК, содержащиеся в большом количестве в рыбе, подавляют активность эндотелиальной липазы. Блокирование эндотелиальной липазы приводит к повышению содержания ЛВП в крови [5].

В наблюдении Kromhout et al. [13] даже сравнительно небольшое содержание рыбы в рационе (в среднем, 30 г в день), по сравнению с полным ее отсутствием, ассоциировалось с более низким (на 50% за 20 лет) уровнем смертности от ИБС. Аналогичные результаты были получены в крупном обсервационном исследовании MRFIT, исследовании Seven Countries Study. У лиц, употреблявших рыбу 1-2 раза в неделю, уровень заболеваемости и смертности от ИБС был достоверно ниже, чем у тех, кто не ел рыбы вовсе; наиболее сильные обратные корреляции отмечались при употреблении жирных сортов рыбы. Снижение риска было независимым от традиционных факторов коронарного риска. Интересно, что по данным проспективных наблюдений, смертность от ИБС снижалась в основном за счет уменьшения числа случаев внезапной смерти, при этом снижение риска остановки сердца коррелировало с содержанием ω-3 ПНЖК в мембранах эритроцитов [16]. В этой работе потребление 5,5 г ω-3 ПНЖК в крови [2].

Протективный эффект ω-3 ПНЖК проявляется как у мужчин, так и у женщин. В исследовании Chicago Western Electric Study у мужчин, потреблявших не менее 35 г рыбы в день, по сравнению с теми, кто не ел рыбы, риск смерти от ИБС был ниже на 38%, а риск смертельного ИМ – на 67% ниже [6]. В исследовании Nurses Health Study у женщин, употреблявших рыбу от 1-3 раз в месяц до 5 раз в неделю и более, риск смерти от ИБС был на 21-34% ниже, чем у женщин, употреблявших рыбу реже 1 раза в месяц; снижение риска было прямо пропорционально частоте употребления рыбы [11].

В то же время, в исследовании OMEGA показано, что современное лечение ИМ приводит к низкому риску ВСС, общей смертности и основных нежелательных цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий в течение первого года наблюдения. В исследовании не найдено доказательств дополнительной (в сравнении с плацебо) эффективности высокоочищенных ω-3 ПНЖК во вторичной профилактике данных неблагоприятных исходов после ИМ. Тем не менее, недостаточная статистическая мощность исследования не позволяет полностью исключить потенциальную пользу ω-3 ПНЖК в более крупных испытаниях с более длительным сроком наблюдения.

Подводя итоги обзора, следует подчеркнуть, что ω-3 ПНЖК могут рассматриваться как эффективное, безопасное и доступное средство первичной  и вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

 

Литература:

  • 1. Титов В.Н. Внутриклеточный дефицит полиеновых жирных кислот в патогенезе атеросклероза. Кардиология 1998;1:43—49.
  • 2. Albert CM et al. Blood levels of long chain n-3 fatty acids and the risk of sudden death. //N Engl J Med; 2002; 346: 1113-1118
  • 3. Burr ML et al. Effects of changes in fat, fish and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART). //Lancet 1989; 2: 757-761.
  • 4. Das U.N. Essential fatty acids in health and disease. J Ass Phys India 1999;47:is.9:906—911.
  • 5. Das U.N. Long-chain polyunsaturated fatty acids, endothelial li pase and atherosclerosis. Prostagland Leukotrienes Essential Fatty Acids 2005;72:is.3:173—179.
  • 6. Daviglus ML et al. Fish consumption and the 30- year risk of fatal myocardial infarction. // N Engl J Med; 1997; 336: 1046-1053.
  • 7. de Logeril M et al. Mediterranean alpha-linolenic acid-rich diet in secondary prevention of coronary artery disease. //Circulation 1999; 99: 779-785.
  • 8. Eritsland J. et al. Effect of dietary supplementation with n-3 fatty acids on coronary artey bypass grafts patency. //Am J Cardiol. 1996; 77: 31-36.
  • 9. Gapinski JP et al. Preventing restenosis with fish oils following coronary angioplasty: a meta-analysis. //Arch Intern Med. 1993; 153: 1595-1601.
  • 10. GISSI — Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet 1999;354:447—455.
  • 11. Hu FB et al. Fish and omega-3 fatty acid intake and risk of coronary heart disease in women. //J Am Med Assoc. 2002; 287: 1815-1821.
  • 12. Kris-Etherton P.M., Harris W.S., Appel L.J. for the Nutrition Committee. Fish Consumption, Fish Oil, Omega-3 Fatty Acids, and Cardiovascular Disease. AHA Scientific Statement. Circulation 2002;106:2747—2757.
  • 13. Kromhout D et al. The inverse relation between fish consumption and 20-year mortality from coronary heart disease. //NEJM 1985; 312: 1205-1209.
  • 14. Leeson C.P.M., Mann A., Kattenhorn M. et al. Relationship between circulating n-3 fatty acid concentrations and endothelial function in early adulthood. Eur Heart J 2002;23:216—222.
  • 15. Okuda N., Ueshima H., Okayama A. et al. Relation of long chain n-3 polyunsaturated fatty acid intake to serum high density lipoprotein cholesterol among Japanese men in Japan and Japanese—American men in Hawaii: the INTERLIPID study. Atherosclerosis 2005;178:is.2:371—379.
  • 16. Siscovick DS et al. Dietary intake and cell membrane levels of long chain n3- polyunsaturated fatty acids and the risk of primary cardiac arrest. //J Am Med Assoc 1995; 274: 1363-1367.
  • 17. Wang L., Folsom A.R., Eckfeldt J.H. and the ARIC Study Investigators. Plasma fatty acid composition and incidence of coronary heart disease in middle aged adults: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Nut Metabol Cardiovasc Dis 2003;13:is.5:256—266.
  • 18. Yli-Jama P., Meyer H. E., Hjerkinn E. M. et al. Serum nonesterified very long-chain PUFA are associated with markers of endothelial dysfunction. Atherosclerosis 2002;164:is.2:275—281.
Комментарии: 3

Азмаипарашвили Майя Отариевна

Ваши версии в этом направлении представляют определенный интерес. Статья содержит ценную научную информацию. Успехов в дальнейших исследованиях. Maia Azmaiparashvili

И снова Спасибо за проявленный интерес. Работа посвящена обзору клинических исследований по вторичной (а не первичной) профилактике сердечно-сосудистых осложнений с использованием омега-3 ПНЖК. С уважением, Н.А. Ивчина.

Чиглинцев Александр Юльевич

Уважаемый автор, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (USFDA) 8 сентября 2004 года признало, что потребление ЭПК и ДГК может снизить риск развития ишемической болезни сердца, а что еще нужно доказывать, писав статью о доказанной эффективности. С уважением Чиглинцев А.Ю.
Комментарии: 3

Азмаипарашвили Майя Отариевна

Ваши версии в этом направлении представляют определенный интерес. Статья содержит ценную научную информацию. Успехов в дальнейших исследованиях. Maia Azmaiparashvili

И снова Спасибо за проявленный интерес. Работа посвящена обзору клинических исследований по вторичной (а не первичной) профилактике сердечно-сосудистых осложнений с использованием омега-3 ПНЖК. С уважением, Н.А. Ивчина.

Чиглинцев Александр Юльевич

Уважаемый автор, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (USFDA) 8 сентября 2004 года признало, что потребление ЭПК и ДГК может снизить риск развития ишемической болезни сердца, а что еще нужно доказывать, писав статью о доказанной эффективности. С уважением Чиглинцев А.Ю.
Партнеры
 
 
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
Would you like to know all the news about GISAP project and be up to date of all news from GISAP? Register for free news right now and you will be receiving them on your e-mail right away as soon as they are published on GISAP portal.