facebook
twitter
vk
instagram
linkedin
google+
tumblr
akademia
youtube
skype
mendeley
Global international scientific
analytical project
GISAP
GISAP logotip
Перевод страницы
 

ТЕРАПИЯ КАРБАПЕНЕМАМИ КАК СЕЛЕКТИВНЫЙ ФАКТОР КОЛОНИЗАЦИИ КАРБАПЕНЕМРЕЗИСТЕНТНЫМИ МИКРОРГАНИЗМАМИ БИОТОПОВ БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ

ТЕРАПИЯ КАРБАПЕНЕМАМИ КАК СЕЛЕКТИВНЫЙ ФАКТОР КОЛОНИЗАЦИИ КАРБАПЕНЕМРЕЗИСТЕНТНЫМИ МИКРОРГАНИЗМАМИ БИОТОПОВ БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ
Natalya Markelova, биолог

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии, Россия

Хотько Николай Иванович, доктор медицинских наук, профессор

Российская академия естествознания

Смолькова Юлия Евгеньевна, биолог

Городская клиническая больница скорой медицинской помощи имени Г.А. Захарьина

Участник конференции

Проведён анализ зависимости колонизациибиотопов больных, находящихся в отделении реанимации,47 резистентными к карбапенемам внутрибольничными штаммами бактерийна фоне предшествующей терапии данной группой препаратов. При этом выявлено статистически значимое (p<0,05) увеличение частоты колонизации и определены положительные коэффициенты корреляции между соответствующими качественными признаками.

Ключевые слова: карбапенемрезистентные внутрибольничные микроорганизмы, колонизация, антибиотикотерапия.

 

Внутрибольничная среда – это среда обитания нозокомиальных микроорганизмов, на которые влияют специфические экологические факторы. Наиболее значимыми являются антибактериальные препараты, обладающие селекционирующим действием на бактерии. В результате такого воздействия в процессе искусственного отбора возрастает уровень резистентности госпитальных возбудителей инфекций [6].

В этиологической структуре госпитальных инфекций ведущая роль принадлежит грамотрицательным микроорганизмам (ГОМ), особенно неферментирующим бактериям (НГОБ). НГОБуспешно заняли экониши в искусственной среде больниц, особенно в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), преодолевая конкурентные взаимоотношения с другими микроорганизмами. В первую очередь это связано с их высокими адаптационными возможностями: колонизацией любых поверхностей с образованием биоплёнок, обладанием межклеточной сигнальной системой «quorumsensing», повышенной устойчивостью (природной или приобретённой) к антибиотикам и дезинфектантам, сложными механизмами резистентности и формированием полирезистентности в процессе проведения антибиотикотерапии [4].

Принцип деэскалационной терапии, предназначенный для оптимизации антибактериальной терапии в отношении отдельных пациентов, призванный преодолевать формирование резистентности у микроорганизмов, невозможно применить в конкретном стационаре или отделении. Элиминация микроорганизма у одного пациента не означает исчезновение штамма из больничной популяции, которая продолжает подвергаться монотонному селективному давлению антибиотиков, применяемых в отделении.

Цель исследования

Определить существование и тесноту связи между колонизацией организма больныхвнутрибольничными штаммами микроорганизмов,обладающими природной или приобретенной устойчивостью к карбапенемам,и предшествующей терапии карбапенемами.

Материалы и методы исследования

Исследовано 47 штаммов грамотрицательных микроорганизмов (ГОМ), выделенных из клинического материала больных, находившихся в ОРИТ и получавших антибактериальную терапию. Выделение культур осуществляли традиционными методами на обогащённых и селективных питательных средах. Идентификацию штаммов микроорганизмов проводили по морфологическим, культуральным,фенотипическим характеристикам. Для биохимической идентификации и использовались тест-системы производства bioMerieux и карты к анализатору VITEK 2 Compact(bioMerieux). Определение чувствительности ГОМ к антибиотикам проводилось диско-диффузионным методом и с помощью Е-тестов. Интерпретация полученных зон задержки роста бактерий иминимальных ингибирующих концентраций (МИК) антибиотиковосуществлялось по международной системе EUCAST(2012года). Детекция основных механизмов резистентности проводилась фенотипическим методом двойных дисков. Экспериментальный материал был обработан статистически с применением пакета Statisticaи вычислением коэффициентов сопряжённости Шарлье и Юла для непараметрических признаков[2]. 

Результаты исследования

Проанализированы фенотипы47 грамотрицательных бактерий. Фенотипы резистентности к антибиотикам – доступные маркёры нозокомиальной микрофлоры и идентичность биологических характеристик изученных бактерий каждого вида позволили отнести их к внутрибольничным штаммам бактерий.Изоляты Acinetobacterbaumannii, выделенные от больных, были представлены двумя различными морфологическими типами, имеющими различия в антибиотикограмме. Фенотипическое тестирование на продукцию металло-β-лактамазы(MBL) не выявило наличия этих ферментов у всех исследуемых штаммов, следовательно, резистентность к карбапенемамсвязана с другими механизмами устойчивости, определяемыми генетическими методами.

Фенотипы антибиотикорезистентности 16 штаммов Acinetobacterbaumannii,резистентных к карбапенемам

Таблица №1

Фенотип

Тигециклин

Ципрофлоксацин

Цефтазидим

Цефоперазон/сульбактам

Амикацин

Гентамицин

Имипене

Котримоксазол (бисептол)

Меропенем

Нетилмицин

Тобрамицин

Полимиксин Е(колистин)

Цефепим

Iтип

S

R

R

R

R

R

R

R

R

R

R

S

R

IIтип

S

R

R

R

R

R

R

R

R

S

S

S

R

S – чувствителен; R – резистентен.

В отличие от Acinetobacterbaumanniiштаммы Pseudomonasaeruginosaне имели чётко определённых морфологических различий, но тестирование их на MBLвыявило наличие этого фермента у 5 из 10 карбапенемрезистентных штаммов и все 10 отличались полирезистентностью к основным группам антибиотиков.

Stenotrophomonasmaltophilia– микроорганизм, обладающий природной резистентностью к карбапенемам.

Остальные 14 выделенных микроорганизмов были чувствительны к карбапенемам и принадлежали разным видам, причём антибиотикограммы штаммов Klebsiellapneumoniaeбыли полностью идентичны и все изоляты вырабатывали ферменты β-лактамазы расширенного спектра (ESBL).

Колонизация, изученными штаммами на фоне предшествующей антибактериальной терапии представлена в таблице №2.

Таблица №2

 

Антибиотик, применяемый в терапии

Колонизирующий микроорганизм, чувствительность к карбапенемам

Количество выделенных микроорганизмов

Карбапенемы

эртапенем

Acinetobacter baumannii

I-R M-R

7

 

Pseudomonas aeruginosa

I-R M-R

1

 

Pseudomonas aeruginosa

I-S M-S

1

 

Stenotrophomonasmaltophilia (природная резистентность)

2

меропенем

Acinetobacter baumannii

I-R M-R

7

 

Acinetobacter baumannii

I-S M-S

1

 

Pseudomonas aeruginosa

I-R M-R

5

 

Stenotrophomonasmaltophilia (природная резистентность)

4

дорипенем

Pseudomonas aeruginosa

I-R M-R

2

Другие группы антибиотиков

пиперациллин/ тазобактам

Acinetobacter baumannii

I-R M-R

1

 

Pseudomonas aeruginosa

I-S M-S

4

 

Klebsiella pneumoniae

I-S M-S

2

 

Stenotrophomonas maltophilia

(природная резистентность)

1

тигециклин

Pseudomonas aeruginosa

I-R M-R

2

 

Pseudomonas aeruginosa

I-S M-S

2

 

Klebsiella pneumoniae

I-S M-S

1

 

Morganella morganii

I-S M-S

1

 

Acinetobacter baumannii

I-R M-R

1

ципрофлоксацин

Klebsiella pneumoniae

I-S M-S

2

I– имипенем; М – меропенем;S – чувствителен; R – резистентен.

Все микроорганизмы разделили на две группы: резистентные и чувствительные к карбапенемам, при этом антибиотики, применяемые в терапии предшествующей колонизации, обозначили как группу карбапенемов и другие группы антибиотиков.

Таблица №3

Показатели

Посттерапевтическая колонизация и / или инфекция резистентными к карбапенамам штаммами микроорганизмов

Колонизация и / или инфекция чувствительными к карбапенамам штаммами

микроорганизмов

Всего

Терапиякарбапенемами

28

2

30

% от общего

59,574%

4,255%

63,830%

Терапия другими антибиотиками

 

5

 

12

 

17

% от общего

10,638%

25,532%

36,170%

Всего

33

14

47

% от общего

70,213%

29,787%

 

 

Сравнением качественных признаков (выраженных в частотах)в двух независимых группах с помощью точного критерия Фишера, в частности его одностороннего варианта,определена вероятность p<0,000, что значительно ниже 0,05. Следовательно, применение карбапенемов в терапии статистически значимо (на 55,3%) увеличивает частоту колонизации карбапенемрезистентными штаммами микроорганизмов.

Корреляционные коэффициенты для выражения тесноты связи качественных признаков: коэффициент контингенции Шарлье (r) и коэффициент ассоциации Юла (Q) равные соответственно 0,67 и 0,94, свидетельствуют о значительной связи между явлениями.

Обсуждение

В отделениях реанимации, какправило, всегда присутствуют свои штаммы микроорганизмов, с уже сформированными фенотипами резистентности. В определённые периоды преобладают те или иные бактерии и колонизируют слизистые и кожу пациентов, поступивших в ОРИТ. Фактором передачи являются руки медицинского персонала, контаминированное оборудование и растворы [4].

Терапия карбапенемами, на фоне которой происходит элиминация чувствительных микроорганизмов, выступает не только как селективный фактор выживания резистентных штаммов, но и колонизации макроорганизма резистентными к карбапенемам штаммами бактерий, присутствующими в окружающей среде отделенияпри наличии факторов передачи.

Внутрибольничные штаммыP. aeruginosa и Acineto­bacter spp., резистентные к карбапенемам, успешно занимают биотопы организма пациентов при терапии этой группой антибиотиков.При этом если лечение проводится эртапенемом, необходимо помнить, что в отличие от имипенема и меропенема он не действует на неферментирующие бактерии (P. aeruginosa и Acineto­bacter spp.)и высока вероятность последующей колонизации слизистых и кожи больных этими микроорганизмами [1,7]. Stenotrophomonasmaltophilia, обладая природными МБЛ, и как следствиеконкурентными преимуществами, выживает при терапии любыми карбапенемами.

Совсем недавно карбапенемы считались панацеей отинфекций, вызванных P.aeruginosa, штаммов ацинетобактера, полирезистентных энтеробактерий [3]. Возрастание применения этой группы антибиотиков в качестве средств стартовой эмпирической и этиотропной терапии привело к формированю механизмов устойчивости к карбапенемам у ГОБ (эффлюкс, непроницаемость, ферментативная инактивация) [5].Acinetobacterbaumannii, Pseudomonasaeruginosa, Klebsiellapneumoniaе обладают различными детерминантами резистентности, формирующимися в процессе лечения, или приобретёнными с подвижными генетическими элементами от того же или других видов.Рост карбапенеморезистентности штаммов P.aeruginosa и Acinetobacter baumanii на фоне поли­резистентности означает нечувствительность ко всем имеющимся антибиотикам с антисинегнойной и антиацинетобактерной активностью (сохраняется лишь чувствительность к полимиксину) и конечно терапия карбапенамами инфекций, вызванных такими возбудителями, затруднена или невозможна[3,8].

Выводы

1. Прогнозировать колонизацию биотопов больных внутрибольничными штаммами на фоне проводимой антибактериальной терапии возможно только в ходе микробиологического мониторинга в ОРИТ, регистрирующего изменения как в видовом составе микроорганизмов, колонизирующих организм больных, так и в антибиотиграммах.

2.Проводить эмпирическую монотерапиюкарбапенемами в ОРИТ при ведущей флоре с высоким уровнем резистентности к этой группе препаратов нецелесообразно.

3. Этиотропная антибиотикотерапия должна осуществляться только по данным чувствительности, так как существует множество фенотипов резистентности и механизмов их реализации[1].

4.Назначатькарбапенемы необходимо толькопри клинически достоверных случаях инфекции, но не с целью профилактики и элиминации носительства.

5.Необходимо внедрение в практику лабораторий не только фенотипирования, но и генотипирования внутрибольничных штаммов микроорганизмов.

 

Литература:

1. Горбич Ю.Л., Карпов И.А. Значение адекватной эмпирическойантибактериальной терапии при нозокомиальныхинфекциях, вызванных Acinetobacter baumanniiКлин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2012; 14 (1):67-73.

2. Методы изучения корреляционных связей/уч. метод. пособ. ПГУ МИ Пенза,2005.

3. Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Фаращук А.Н.Страчунский Л.С., исследовательская группа РОСНЕТ. Неферментирущие грамотрицательные возбудители нозокомиальных инфекций в ОРИТ России: проблемы антибиотикорезистентности//Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2006; 8(3):243–259.

4. Шагинян И.А., Чернуха М.Ю. Неферментирующие грамотрицательные бактерии в этиологии внутрибольничных инфекций: клинические, микробиологияеские и эпидемиологические особенности// Клин Микробиол Антимикроб Химиотер. 2005; 7(3)271-285.

5. Яковлев С.В. Устойчивость pseudomonasaeruginosaк карбапенемам: уроки исследования MYSTIC// Фарматека № 8/9 — 2007.

6. Яковлев С.В. // Антибиотики и химиотерапия. – 2002.—№ 3

7. Jones R.N. In vitro evaluation of ertapenem (MK–0826), a long acting carbapenem, tested against selected resistant strains 2001; 13:363–376.

8. Wisplinghoff H., Hippler C., Bartual S., et al. Molecularepidemiology of clinicalAcinetobacter baumannii isolatesfrom Europe and The U.S. using a new MLST scheme.45thICAAC. AbstractC2-1428, P.126.

Комментарии: 2

Лахтин Юрий Владимирович

Приведенные выводы являются постулатами современной антибиотикотерапии. Клиницисты знают об этом и понимают, НО не всегда придерживаются их по ряду причин. В случаях экстренной госпитализации/лечения больных даже бактериоскопический метод исследования провести своевременно трудно. А если ждать результатов бактериологической идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам, то это затягивается на несколько дней, к сожалению. С уважением, Лахтин Ю.В.

Яйцев Сергей Васильевич

Очень интересная и добротная работа. Тема профилактического применения антибиотиков давно волнует врачей всех специальностей. При хирургических вмешательствах целесообразно включать антибиотикопрофилактику в премедикацию. Не следует после операции всем подряд назначать антибиотики, строго по показаниям. При лечении гнойных осложнений необходимо четко знать вид возбудителя и его чувствительность к применяемым препаратам.
Комментарии: 2

Лахтин Юрий Владимирович

Приведенные выводы являются постулатами современной антибиотикотерапии. Клиницисты знают об этом и понимают, НО не всегда придерживаются их по ряду причин. В случаях экстренной госпитализации/лечения больных даже бактериоскопический метод исследования провести своевременно трудно. А если ждать результатов бактериологической идентификации микрофлоры и определения чувствительности к антибиотикам, то это затягивается на несколько дней, к сожалению. С уважением, Лахтин Ю.В.

Яйцев Сергей Васильевич

Очень интересная и добротная работа. Тема профилактического применения антибиотиков давно волнует врачей всех специальностей. При хирургических вмешательствах целесообразно включать антибиотикопрофилактику в премедикацию. Не следует после операции всем подряд назначать антибиотики, строго по показаниям. При лечении гнойных осложнений необходимо четко знать вид возбудителя и его чувствительность к применяемым препаратам.
Партнеры
 
 
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
Would you like to know all the news about GISAP project and be up to date of all news from GISAP? Register for free news right now and you will be receiving them on your e-mail right away as soon as they are published on GISAP portal.