facebook
twitter
vk
instagram
linkedin
google+
tumblr
akademia
youtube
skype
mendeley
Wiki
Global international scientific
analytical project
GISAP
GISAP logotip

ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭРИТРОЦИТАРНО-ЛЕЙКОЦИТАРНОГО ИНДЕКСА И КИСЛОРОДТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ

Автор Доклада: 
Садчиков Д. В., Хоженко А. О., Слонова М. М.

УДК 616.155.194-002.151-005.1-06:612.111/.112:[612.127.1:61116.6/.7]-07-039.72(045)

 

ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭРИТРОЦИТАРНО-ЛЕЙКОЦИТАРНОГО ИНДЕКСА И КИСЛОРОДТРАНСПОРТНОЙ ФУНКЦИИ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ

 

Садчиков Дмитрий Владимирович, д-р мед- наук, заслуженный деятель науки, проф.
Хоженко Андрей Олегович, соискатель
Слонова Марина Михайловна, клинический ординатор
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России»

 

Обследовано 60 больных хирургического профиля с тяжелой постгеморрагической анемией. Изучалось влияние численного соотношения эритроцитов и лейкоцитов на кислородтранспортную функцию красных клеток крови. Выявлена взаимосвязь  соотношения эритроцитов и лейкоцитов и содержания кислорода в артериальной и венозной крови у этих больных. Установленные факты не укладываются в общепринятые представления о кислородтранспортной функции гемоглобина.
Ключевые слова:межклеточные отношения, постгеморрагическая анемия, транспорт кислорода.

We have observed 60 surgical patients with severe posthemorrhagic anemia. We studied an relationship of proportion of red and white cells and oxygen transport by blood. A relationship of proportion of red and white blood cells and oxygen containment in arterial and venous blood in this patients was revealed. Obtained results does not according with traditional concept of oxygen transport.
Keywords: intercellular relations, posthemorrhagic anemia, oxygen transport.

 

  Введение. Острая кровопотеря представляет собой самое распространённое повреждение организма человека на всём пути эволюции. Наряду с этим, проблема не утрачивает актуальности и в наши дни [1]. По свидетельству зарубежных авторов, в последние годы массивная кровопотеря вследствие тяжелой травмы вышла на первое место в мире среди причин смерти у молодых [2]. В Российской Федерации частота встречаемости острой кровопотери не имеет тенденции к снижению [3].

На третьи сутки после кровотечения постгеморрагическая анемия становится основным фактором, определяющим тяжесть состояния пациента с острой кровопотерей [4]. Несмотря на значительную толерантность организма к анемии, ее наличие обусловливает ухудшение доставки кислорода [5] и потребления его тканями, что приводит к замедлению репаративных процессов [6], а у отдельных категорий больных (например, у больных тяжелыми формами ИБС, тяжелой черепно-мозговой травмой) может определять исход [7, 8].

Проблема постгеморрагической анемии и ассоциирующейся с ней гипоксии тканей все еще далека от разрешения. Имеющиеся на настоящий момент исследования по этой проблеме в основном сконцентрированы вокруг объема циркулирующей крови, количества эритроцитов и содержания гемоглобина в единице объема крови [9]. На оценке этого аспекта основывается и общепринятый подход к интенсивной терапии массивной кровопотери: показания к гемотрансфузии базируются и ограничиваются состоянием центральной гемодинамики и количественными параметрами красной крови [10].

Однако за рамками внимания исследователей остается вопрос о взаимном влиянии кислородтранспортной функции красных клеток крови и содержания в крови других форменных элементов. Это противоречит системному подходу в оценке постгеморрагических изменений клеточного компонента крови, а значит, снижает эффективность их интенсивной терапии. В частности, выраженность гнойно-септических осложнений, характерных для больных с тяжелой постгеморрагической анемией, является функцией состояния лейкоцитов. В связи с этим представляет интерес исследование количественных отношений эритроцитов и лейкоцитов при массивной кровопотере.

Цель исследования: повышение эффективности интенсивной терапии больных с постгеморрагической анемией на основе изучения влияния эритроцитарно-лейкоцитарных межклеточных отношений на кислородтранспортную функцию эритроцитов.

Методы. Нами обследовано 60 больных с постгеморрагической анемией вследствие массивной кровопотери из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Все пациенты — мужского пола, в возрасте от 25 до 55 лет. В исследуемую выборку входили больные с кровотечением из язв двенадцатиперстной кишки (20 чел.), язв желудка (16 чел.), вследствие синдрома Меллори-Вейсса на фоне острой алкогольной интоксикации (24 чел.). Средний возраст исследуемой выборки составлял 43 года, медиана — 48 лет. В среднем время от появления симптоматики кровотечения до момента поступления в клинику равнялось восьми часам.

Пробы крови забирались из центральной вены и лучевой артерии трехкратно: при поступлении, на третьи сутки и на пятые сутки от поступления больных в стационар. Исследовалось количество форменных элементов в единице объема крови, концентрация гемоглобина, гематокритная величина на аппарате Rapidlat-865 (Bayer, Австрия). Лейкоцитарная формула определялась при световой иммерсионной микроскопии методом Шиллинга, с окраской препарата по Романовскому — Гимзе.

В план обследования входили также измерение насыщения кислородом гемоглобина артериальной (SaO2) и венозной (SvO2) крови, напряжения кислорода в артериальной (paO2) и венозной (pvO2) крови на аппарате Ciba-Corning (Великобритания). Разброс значений рН и рСО2 у больных исследуемой группы не превышал 10%. Исходя из этих показателей, вычислялись кислородная емкость крови (КЕК), содержание кислорода в артериальной (СtаО2) и венозной (CtvO2) крови и разница между ними (?Cta-vO2).  Определялся показатель рО2 50 методом Severinghaus (1973). Также оценивалось количество осложнений и выживаемость с целью определить влияние выявленных изменений на эффективность интенсивной терапии.

Полученные данные описывались при помощи непараметрических методов статистики: медианы Ме, интерквартильного интервала Q3-Q1. Вид статистического распределения полученных первичных данных верифицировался при помощи критерия Шапиро-Уилка. С целью статистической обработки использовались для выявления корреляции — критерий ранговой корреляции Спирмена, для оценки различий между группами - U-критерий Манна-Уитни, W-критерий Уилкоксона. Результаты считались достоверными при значениях p<0,05.

Методом кластерного анализа с использованием k-средних были выделены три группы пациентов на основе частного от количества эритроцитов и количества лейкоцитов в крови (эритроцитарно-лейкоцитарного индекса). В группу сравнения входили больные с медианным значением индекса - 302,1 (33 чел), в первую группу — больные с повышенным индексом – 570,8 (12 чел), во вторую группу — со сниженным значением индекса — 133,3 (15 чел).

 Результаты. У всех пациентов при поступлении выявлялась анемия различной выраженности. Также обращала на себя внимание различная выраженность анемии у больных исследуемых групп:  медиана числа эритроцитов, концентрации гемоглобина и гематокритной величины в первой группе была выше, чем во второй (p<0,05) (табл.1).

Табл.1. Клеточный состав крови больных исследуемых групп при поступлении

Показатель

Группа сравнения при поступлении,

Ме (Q3-Q1)

Первая группапри поступлении,

Ме (Q3-Q1)

Вторая группапри поступлении,

Ме (Q3-Q1)

Группа сравнения на третьи сутки,

Ме (Q3-Q1)

Первая группа на третьи сутки,

Ме (Q3-Q1)

Вторая группана третьи сутки,

Ме (Q3-Q1)

Эритроциты, млн/мкл

3,11 ()

3,18 (0,43)

1,76(1,27)

3,19 (0,73)

3,21 (0,48)

2,64 (0,69)

Гемоглобин, г/л

98 ()

106 (11)

57 (31)

96 (17,5)

97,5 (16,5)

80 (19)

Гематокрит,%

29 ()

30 (3,05)

15,6 (13)

27,4 (6,05)

28,75 (5,95)

25 (3,6)

Тромбоциты, тыс/мкл

210,5 (78,5)

192 (42)

166 (12)

337 (147)

289,5 (25)

239 (344)

Лейкоциты, тыс/мкл

9,4 (3,83)

5,8 (0,75)

15,2 (2,4)

8,1 (2,55)

4,4 (0,4)

5 (6,3)

%    палочкоядерных лейкоцитов

7,5 (5,25)

10 (4)

8 (1)

6 (5)

4 (4)

3,5 (2,5)

% сегментоядерных лейкоцитов

70 (9)

78 (6)

72 (18)

68 (5)

65 (7)

71,5 (15,5)

% моноцитов

3 (4)

3 (2)

5 (4)

3 (1,5)

5 (3)

5,5 (1,5)

% лимфоцитов

17 (9)

16 (8)

8 (6)

24 (12)

24 (8)

18,5 (15,5)

На третьи сутки во всех группах снижалось количество эритроцитов, концентрация гемоглобина и гематокритная величина на фоне проводимого лечения.  Динамика количества лейкоцитов в сторону уменьшения отчетливо (p<0,05) прослеживается лишь для второй группы, в то же время в группе сравнения и в первой группе изменения количества лейкоцитов места не имели.

На пятые сутки во всех группах возникала тенденция к увеличению цонцентрации гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов; различия в структуре лейкоцитарной формулы между группами уменьшались.           

При  поступлении все группы были  сопоставимы  по насыщению артериальной крови кислородом: в группе сравнения она составила 97 (3,3)%, в первой группе — 96 (2)%, во второй группе — 95 (3)%. Вторая группа отличалась сниженной кислородной емкостью крови — 76  (23,1) мл/л по сравнению с первой группой — 142 (14,74) мл/л, и группой сравнения - 131,32 (67) мл/л (р>0,05). Содержание кислорода в артериальной крови во второй группе – 76 (23,1) мл/л также было значимо и достоверно (p<0,05) ниже, чем в первой группе — 99 (18,6) мл/л и группе сравнения — 96,40 (48,55) мл/л. Содержание кислорода в венозной крови больных первой группы было незначимо выше — 73,2 (16) мл/л относительно группы сравнения – 69,15 (8,8) мл/л, и значимо (p<0,05) выше, чем во второй группе — 53 (10) мл/л. Артериовенозная разница не различалась значимо между первой группой — 25,8 (3,8) мл/л, второй группой  - 25,8(3,8) мл/л, и группой сравнения – 27,25 (3,2) мл/л (табл.2).

Табл. 2. Показатели кислородного статуса у больных исследуемых групп при поступлении

Показатель

Группа сравнения,

Ме (Q3-Q1)

Группа 1,

Ме (Q3-Q1)

Группа 2,

Ме (Q3-Q1)

SaO2, %

97 (3,3)

96 (2)

95 (3)

SvO2, %

75 (8)

74 (8)

75 (6)

paO2, мм рт ст

78,5 (13,25)

79 (4)

72 (13,5)

pvO2, мм рт ст

54 (9)

60 (15)

65 (12)

KEK, мл/л

131,32 (67)

142 (14,74)

76,38 (41,54)

CtaO2, мл/л

96,40 (48,55)

99 (18,6)

76 (23,1)

CtvO2, мл/л

69,15 (8,8)

73,2 (16)

53 (10)

?Cta-vO2, мл/л

27,25 (3,2)

25,8 (3,8)

23 (1,4)

На третьи сутки в кислородном статусе происходили следующие изменения: кислородная емкость крови снижалась в первой группе – 105,86 (30,15) мл/л и группе сравнения — 108,54 (24,79) мл/л, в то время как во второй группе она возрастала  - 115,24 (26,8) мл/л; в результате наблюдалась тенденция к унификации групп и значимость различий по этому показателю терялась (p<0,05). По содержанию кислорода в артериальной крови группы более не различались: в группе сравнения 98,46 (16,8) мл/л, в первой группе — 101,2 (21,4) мл/л, во второй — 96,35 (17,5) мл/л.

На пятые сутки описанные тенденции не претерпевали изменений.

Показатель рО2 50 характеризовался очень малым диапазоном изменений, не имея достоверных различий между группами на всех этапах исследования (рис.1)

При верификации вида статистического распределения ни один из исследуемых нами признаков не имел параметрического распределения.

В ходе корреляционного анализа обнаружена сильная позитивная корреляция между процентным содержанием лимфоцитов и содержанием кислорода в артериальной крови (r=0,81, p<0,05), а также абсолютным числом лимфоцитов и содержанием кислорода в артериальной крови (r=0,81, p<0,05). Эта тенденция сохранялась на всех трех этапах исследования, не демонстрируя отчетливого усиления или ослабления.

Сильная обратная корреляция отмечена между парциальным давлением кислорода в венозной крови на третьи сутки и процентным содержанием сегментоядерных лейкоцитов на первые сутки (r=-0,76, p<0,05).

Обратную корреляцию имели процентное содержание палочкоядерных лейкоцитов на первые сутки и кислородная емкость крови на третьи (r=-0,64, p<0,05) и пятые сутки (r=-0,71, p<0,05).

Также была отмечена объяснимая сильная корреляция между показателями кислородной емкости крови, содержания кислорода в артериальной и венозной крови. Однако показатели красной крови не коррелировали с артериовенозной разницей.

Исследуемые группы достоверно различались по срокам госпитализации и пребыванию в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ): больные группы 2 находились в ОРИТ на 1,3 суток меньше по сравнению с больными других групп. Различия в летальности между группами не были достоверными.

 Обсуждение. У больных с хирургического профиля с тяжелой постгеморрагической анемией выявлены количественные взаимоотношения форменных элементов крови, которые не укладываются в единый механизм. Сохраняющиеся в течение семи суток после кровопотери изменения соотношения количества лейкоцитов и эритроцитов дают основание использовать эритроцитарно-лейкоцитарный индекс как один из параметров качественной оценки системы крови.

Эритроцитарно-лейкоцитарный индекс может изменять свое значение как за счет количества эритроцитов (числителя), так и за счет количества лейкоцитов (знаменателя).  В исследуемой выборке эритроцитарно-лейкоцитарный индекс имел объяснимую тенденцию к снижению при более выраженной анемии (r=-0,85). Однако, число лейкоцитов у больных исследуемых групп обратно коррелировало с числом эритроцитов (r=-0,73). Это свидетельствовало о стереотипности ответа обеих составляющих эритроцитарно-лейкоцитарного индекса на анемию. Корреляционный анализ выявил слабую cвязь содержания кислорода и числа лейкоцитов invivo (r=-0,39), в то же время ее связь с индексом более выражена (r=0,52). Аналогично, взаимосвязь содержания кислорода в крови с эритроцитарно-лейкоцитарным индексом (r=0,94) более тесная, чем с количеством эритроцитов (r=0,92). Это указывает на значение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса как самостоятельной величины, а также на роль лейкоцитов в газотранспортной функции крови.

 Понижение этого индекса, независимо от абсолютных значений числителя и знаменателя, у больных связано со значительным снижением содержания кислорода в артериальной и венозной крови (p<0,05). При этом газотранспортная функция гемоглобина, согласно показателю рО2 50, остается неизменной. Не меняется артериовенозная разница по кислороду, что свидетельствует о стабильности центральной  гемодинамики и потребления кислорода, и о невмешательстве этих систем в установленные взаимоотношения.

Описанные взаимоотношения между эритроцитами и лейкоцитами у больных с тяжелой постгеморрагической анемией не связаны достоверно с частотой фатальных осложнений.

Повышение индекса относительно нормы создает тенденцию к повышению содержания кислорода в артериальной крови, что будет уточнено в последующих исследованиях.

В дальнейших исследованиях, кроме того, планируется изучить активность лейкоцитов при различных значениях эритроцитарно-лейкоцитарного индекса и рО2 50, а также механизм причинно-следственной связи между эритроцитарно-лейкоцитарным индексом и содержанием кислорода в артериальной крови.

Выводы. Содержание кислорода в артериальной и венозной крови больных с тяжелой постгеморрагической анемией прямо пропорционально значению эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Полученные данные можно трактовать как результат влияния межклеточных взаимоотношений в системе крови на кислородтранспортную функцию эритроцитов. Установленные факты не укладываются в рамки общеизвестных механизмов кислородтранспортной функции гемоглобина, что подтверждает и отсутствие связи показателя рО2 50 с эритроцитарно-лейкоцитарным индексом.

С клинической точки зрения, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности сохранения адаптивных взаимоотношений форменных элементов в  процессе инфузионно-трансфузионной терапии.

Литература:

1. Воробьев, А.И. Острая массивная кровопотеря / А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, Е.М. Шулутко, С.А. Васильев. -  М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. -176 c.
2. Ribeiro M.A. Jr., Epstein M.G.., Alves L.D. Volume Replacement in Trauma. Ulus. Travma Acil. Cerrahi Derg., 2009, vol. 15, # 4, p. 311.
3. Интенсивная терапия: национальное руководство : в 2 тт. Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. I. - 960 с.
4. Shermock K.M., Horn E., Rice T.L. Erythropoietic agents for anemia of critical illness. Am. J. Health Syst. Pharm., 2008,  vol. 65, # 6, p. 540.
5. Tsui A.K., Dattani N.D., Marsden P.A., et al. Reassessing the risk of hemodilutional anemia: Some new pieces to an old puzzle. Can. J. Anaesth., 2010, vol. 57, #8, p. 779.
6. Patel M.S., Carson J.L. Anemia in the preoperative patient. Med. Clin. North. Am., 2009, vol. 93, #5, p.1095.
7. Царенко, С. В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы / С. В. Царенко. – М.: Медицина, 2005. – 352 с.
8. Shander A. Financial and clinical outcomes associated with surgical bleeding complications. Surgery, 2007, vol.142, #4, p. 20.
9. Corwin H.L. Anemia and red blood cell transfusion in the critically ill. Semin. Dial., 2006 vol. 19, #6, p. 513.
10. Spahn D.R. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery: a systematic review of the literature. Anesthesiology, 2010, vol. 113, # 2, p. 482.

8.5
Ваша оценка: Нет Средняя: 8.5 (2 голоса)

Очень интересная статья.

Очень интересная статья. Желаем авторам продолжить изучение причастность лейкоцитов к газотранспортной функции крови. Возможно, это позволит создать кардинально новый терапевтический подход и предупредить летальные осложнения.
Партнеры
 
 
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
Would you like to know all the news about GISAP project and be up to date of all news from GISAP? Register for free news right now and you will be receiving them on your e-mail right away as soon as they are published on GISAP portal.