facebook
twitter
vk
instagram
linkedin
google+
tumblr
akademia
youtube
skype
mendeley
Wiki
Global international scientific
analytical project
GISAP
GISAP logotip

СОСТОЯНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Автор Доклада: 
Бартош Л.Ф., Бартош Ф.Л., Адонина Т.С.
Награда: 
СОСТОЯНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ


 СОСТОЯНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Бартош Леонид Фёдорович, д-р мед. наук, проф.
Пензенский институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Бартош Фёдор Леонидович, канд. мед. наук, соискатель
Федеральный центр сердечнососудистой хирургии Минздрасоцразвития России 
 Адонина Татьяна Сергеевна, соискатель
Пензенская городская клиническая больница № 4


В статье рассматривается состояние диастолической функции миокарда левого желудочка, определяемое по данным допплерэхокардиографии, у больных фибрилляцией предсердий с хронической сердечной недостаточностью различной степени выраженности. Кроме того, определяется взаимосвязь диастолической дисфункции миокарда с систолической функцией и с морфометрическими особенностями левых камер сердца.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, диастолическая дисфункция, систолическая дисфункция, размеры левых камер сердца, хроническая сердечная недостаточность.

При выборе тактики ведения и медикаментозного лечения больных с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) определяющим фактором является состояние внутрисердечной, центральной и периферической гемодинамики, клинические и морфометрические особенности сердечнососудистой системы пациентов. Однако, оценка состояния внутрисердечной гемодинамики у этой категории больных изучена не достаточно из-за невозможности определения ряда показателей, характеризующих диастолическую функцию миокарда левого желудочка (ДФЛЖ) в том числе соотношение максимальной скорости раннего и позднего пиков (Ve/Va) диастоличекого трансмитрального потока крови (ДТПК), считающееся наиболее информативным критерием диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ). Учитывая, особенности клиники и лечения больных с диастолической хронической сердечной недостаточностью, диагностика ДДЛЖ становится актуальной задачей для практического здравоохранения. Поэтому целью исследования явилось изучение состояния диастолической функции миокарда левого желудочка, её особенностей в зависимости от выраженности ХСН и размеров левых камер сердца у больных фибрилляцией предсердий.
Для достижения поставленной цели обследованы 107 пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий: 59 мужчин и 48 женщин в возрасте от 37 до 83 лет, средний - 67,6±7,5 лет. Среди обследованных лиц у 40 была диагностирована гипертоническая болезнь (37,4%). У 50 пациентов - ишемическая болезнь сердца (46,7%), у 17 – идиопатический вариант (15,9%). У всех больных была хроническая сердечная недостаточность. Для определения её тяжести использовалась классификация, принятая Нью-Йоркской ассоциацией сердца в 1956 году (NYHA).
Оценку состояния систолической и диастолической функции миокарда осуществляли с помощью аппарата ультразвуковой диагностики SIM 5000 D PLUS фирмы "Рос-Биомедика" (Россия-Италия) с допплеровской приставкой. Частота излучения импульсов аннулярного датчика составляла 3,5 МГц. Определение размеров левых камер сердца, толщины миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка проводилось в парастернальной позиции датчика в положении больного лежа на левом боку в М-режиме после двадцатиминутного отдыха. На основании полученных данных рассчитывались общепринятые показатели, характеризующие состояние систолической функции миокарда (1). Исследование диастолического трансмитрального кровотока проводилось в апикальной четырехкамерной позиции датчика в режиме импульсного допплеровского излучения. Определялись интеграл линейной скорости кровотока (FVI), его максимальная (Vmax) и средняя (VMN) скорости, максимальный (Gmax) и средний (GMN) градиенты давления между левыми камерами сердца, время полуспада градиента давления между левыми камерами сердца (РНТ), время изоволюметрического расслабления левого желудочка (IVRT). Все эхокардиографические параметры, зафиксированные на протяжении 20 сердечных циклов, были представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение (М±?) при нормальном распределении и в виде медианы (Ме) при асимметричном распределении. Предварительно выборки подвергались проверке на нормальность распределения с помощью вычисления мер асимметрии и эксцесса. Для проверки гипотезы о различии средних значений между двумя группами использовался критерий Стьюдента t. В случае асимметричного распределения вычислялся критерий Уилкоксона (метод Манна-Уитни). Различия считались достоверными при р<0,05. Для описания линейной связи количественных признаков при нормальном распределении использовался корреляционный анализ с вычислением коэффициента корреляции r по формуле Пирсона. Вероятность того, что связь достоверна с доверительной вероятностью 95% определялось значением р<0,05. Если распределение было асимметричным, использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Известно, что причиной развития сердечной недостаточности у значительной части больных с синусовым ритмом являются нарушения ДТПК, зависящие, в определённой степени, от выраженности ХСН. Анализ изменений параметров диастолической функции миокарда левого желудочка у больных ФП в зависимости от функционального класса (ФК) ХСН (таблица 1) выявил ухудшение показателей внутрисердечной гемодинамики 

Примечание: ? - р<0,05 по сравнению с I функциональным классом; ? - р<0,05 по сравнению с II функциональным классом; ? - р<0,05 по сравнению с III функциональным классом
аналогичное изменениям показателей ДФЛЖ наблюдаемым у больных с синусовым ритмом. При этом у больных с ФП установлена низкая информативность для оценки параметров ДТПК в зависимости от ФК СН таких показателей как Vmax,м?с-1, VMN,м?с-1, GMAX,mmHg и GMN,mmHg. Действительно, Vmax,м?с-1 варьировала от 0,8?0,1м?с-1 у больных с I ФК ХСН до 0,67?0,1 м?с-1 у больных с III ФК сердечной недостаточности. Достоверные отличия установлены только между крайними группами. Аналогичным образом изменялись и такие показатели ДТПК как VMN,м?с-1, GMAX,mmHg и GMN,mmHg. Коэффициенты корреляции между этими показателями и функциональным классом сердечной недостаточности не превышали 0,06 (во всех случаях р>0,05).
Обращает на себя внимание тот факт, что ФК СН в большей степени соответствуют интеграл линейной скорости кровотока и время полуспада градиента давления между левыми камерами сердца. Так, FVI, прогрессивно снижался от 0, 10±0,014 при I ФК до 0,054±0,018 м/с. при IV ФК ХСН. Различия между группами достоверны. Время полуспада градиента давления составляло 0,065±0,015 у пациентов с 1 ФК ХСН, 0,059±0,006 – со вторым, и снижалось до 0,045±0,01 у пациентов с IV ФК. IVRT изменялось по мере возрастания ФК ХСН от I к IV ФК c 0,072±0,008 до 0,089±0,006 с. (р<0,05).

Следует особо отметить, что в наибольшей степени функциональному классу ХСН и параметрам систолической функции миокарда соответствовал период полуспада градиента давления (таблица 2), характеризующий диастолический кровоток в замкнутой системе


У больных ФП выявляется тесная отрицательная связь IVRT с числом сердечных сокращений и минутным объёмом крови.
«левое предсердие – левый желудочек». Вследствие чего он значительно менее подвержен влиянию других факторов по сравнению с FVI, который также хорошо коррелировал с состоянием систолической функции миокарда.
Хорошо известно, что у больных ХСН протекающей на фоне синусового ритма выявляется определённая взаимосвязь морфометрических особенностей сердца и параметров внутрисердечной гемодинамики. При постоянной форме фибрилляции предсердий увеличение левых камер сердца зависит как от нарушения ритма, так и от причины заболевания. В ходе исследования мы попытались определить связь между параметрами внутрисердечной гемодинамики и размерами левых камер сердца (таблица 3).

Примечание:1 – достоверность разичий по сравнению с 1 группой,2- достоверность различий по сравнению со второй группой – левое предесердие, * - достоверность различий между группами – левый желудочек
Показатели, характеризующие диастолическое наполнение сердца, коррелировали с размерами левого предсердия. Более всего от величины ЛП зависело время полуспада градиента давления между левыми камерами сердца. PHT уменьшалось от 0,082±0,022 до 0,055±0,014 с (коэффициент корреляции -0,33; р=0,0008). Объем диастолического наполнения, характеризуемый показателем FVI, снижался от 0,096±0,025 к 0,089±0,024 до 0,072±0,019 (р<0,01 при сравнении третьей группы с остальными; (коэффициент корреляции - -0,19, р=0,05 ). Время изоволюметрического расслабления левого желудочка также зависело от размера левого предсердия, коэффициент корреляции между этими показателями равнялся -0,22; р=0,02. Наблюдалась динамика IVRT от 0,101±0,012 до 0,081±0,015 и к 0,083±0,015 с (р<0,01 при сравнении первой группы с двумя другими).
Мы попытались проследить взаимосвязь изменений показателей диастолического трансмитрального кровотока с размерами левого желудочка. Критерием дилатации считалось превышение КДР левого желудочка значения 55 мм (Feigenbaum H., 1993).
Величины интеграла линейной скорости трансмитрального кровотока и времени полуспада градиента давления между левыми камерами сердца уменьшались по мере возрастания КДР ЛЖ. Так, FVI снизился от 0,089±0,026 до 0,078±0,019 м/с (р=0,014). В еще большей степени зависимости находился PHT. Он также уменьшился с 0,063±0,016 до 0,054±0,012 с (р=0,001). Другой показатель – IVRT не связан с величиной КДР ЛЖ. Разница между значениями двух групп оказалась несущественной.
При синусовом ритме скопление избыточного количества крови в левом предсердии по механизму Франка-Старлинга приводит к сильному и энергичному сокращению миокарда левого предсердия. При фибрилляции предсердий отсутствует эффективное сокращение всего предсердия, поэтому происходит дилатация его и усугубление нарушений диастолического наполнения левого желудочка. Поэтому справедливо предположить, что показатели ДФЛЖ в значительной степени должны зависеть от продолжительности диастолы, а значит и от ЧСС. Кроме того, при изучении параметров ДФЛЖ, обнаружена обратная связь средней ЧСС с такими показателями диастолической функции левого желудочка, как время полуспада градиента давления между левыми камерами сердца (PHT) и время изоволюметрического расслабления миокарда левого желудочка (IVRT). Коэффициент корреляции этих показателей с ЧСС оказался -0,55 (р=0,0001) для PHT и -0,46 (р=0,001) для IVRT. Величина IVRT у пациентов с числом сердечных сокращений менее 60 в минуту равнялась 0,104±0,019 с. а при ЧСС более 90 – снизилась до 0,074±0,012 с. Статистически достоверной была разница между средними значениями всех трех групп.
Показатель PHT характеризует гемодинамику замкнутой системы «левое предсердие – левый желудочек» и его укорочение связано с повышением конечного диастолического давления. У больных с брадикардией он был равен 0,074±0,015 с и прогрессивно уменьшался по мере учащения сердечного ритма до 0,048±0,008 с при тахикардии. Различия между группами достоверны.
Интеграл линейной скорости трансмитрального кровотока по времени, характеризующий объем диастолического наполнения левого желудочка должен уменьшаться с укорочением диастолы, что и наблюдалось в нашем исследовании. У больных с брадикардией FVI составил 0,102±0,027 м/с, при ЧСС от 60 до 90 он равнялся 0,087±0,026, а при тахисистолии уже снизился до 0,077±0,019 м/с (р<0,05 при сравнении третьей группы с первой и второй).
Таким образом, нами установлено ухудшение показателей диастолической функции левого желудочка при учащении сердечного ритма, нарастании хронической сердечной недостаточности и увеличении размеров левых камер сердца

Литература:
1. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография.- М.: Мир.- 1993.- 347с.
2. Feigenbaum H. Echocardiography. 5th ed. // Philadelphia: Lea&Febiger.- 1993.- P.153-164

9.66667
Ваша оценка: Нет Средняя: 9.7 (3 голоса)
Партнеры
 
 
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
Would you like to know all the news about GISAP project and be up to date of all news from GISAP? Register for free news right now and you will be receiving them on your e-mail right away as soon as they are published on GISAP portal.