facebook
twitter
vk
instagram
linkedin
google+
tumblr
akademia
youtube
skype
mendeley
Global international scientific
analytical project
GISAP
GISAP logotip
Перевод страницы
 

МОНИТОРИНГ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ПЕЙЗАЖА У ДЕТЕЙ, ПОСТУПАЮЩИХ НА ЛЕЧЕНИЕ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР, КАК СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

МОНИТОРИНГ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ПЕЙЗАЖА У ДЕТЕЙ, ПОСТУПАЮЩИХ НА ЛЕЧЕНИЕ В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР, КАК СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ  ИНФЕКЦИОННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Natalya Markelova, биолог-бактериолог

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Медовщикова Светлана Евгеньевна, врач эпидемиолог

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Хотько Николай Иванович, доктор медицинских наук, профессор

Участник конференции

УДК 613+616.036.22

Проведено микробиологическое обследование 142 детей, поступивших на оперативное лечение  в кардиохирургический центр Пензы. Изучалась колонизация слизистых оболочек и кожи  условно-патогенными микроорганизмами (УПМ) с выявлением основных механизмов антибиотикорезистентности. Определялись предрасполагающие факторы носительства резистентных микроорганизмов. Полученные данные стали основой для осуществления профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Ключевые слова: мониторинг, условно-патогенные микроорганизмы, этап госпитализации, носительство.

There was conducted a microbiological survey of 142 children, all the children had been admitted to the operative treatment in the center of cardiac surgery in Penza. We studied the colonization of the mucous membranes and skin using opportunistic pathogens with identifying the basic mechanisms of antibiotic resistance. Predisposing factors of carriage of resistant microorganisms were identified. This data formed the basis for the realization of preventive and control measures.

Keywords: monitoring, opportunistic pathogens, phase of hospitalization, carrier.

В настоящее время не только микробный пейзаж стационара и спектр антибиотикочувствительности выделяемых микроорганизмов являются важной составляющей эпидемиологического надзора за гнойно-септическими инфекциями (ГСИ), но и динамическое наблюдение за УПМ, поступающими из внешних источников, с оценкой их потенциальной опасности  распространения в стационаре и в развитие аутоинфекции у носителей. В связи с этим, стратегия предупреждения и снижения частоты (ГСИ) у детей, перенёсших  кардиохирургическое вмешательство, предусматривает выявление у пациентов, начиная с этапа госпитализации, носительства УПМ, как  фактора возможного развития инфекционных осложнений. В рамках микробиологического мониторинга на этапе поступления в стационар, наибольший интерес представляют больные, имеющие  хронические очаги инфекции, сопутствующие заболевания, пациенты, получавшие антибактериальные препараты, а также,  находившиеся ранее на стационарном лечении.

Изучение колонизации различных биотопов организма детей УПМ и проведённый скрининг на наличие детерминант резистентности у микроорганизмов к различным группам антибиотиков позволили осуществить не только комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятий, но направленную и эффективную терапию для предупреждения развития тяжелых форм инфекционных осложнений икоррекцию микробных экологических нарушений в различных биоценозах организма бакпрепаратами.

Целью исследования является характеристика микрофлоры, выделенной от детей, госпитализируемых  в кардиоцентр, и выявление УПМ – вероятных возбудителей ГСИ для своевременной оценки эпидемической обстановки и проведения эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий. При этом осуществлялось решение следующих основных задач: определение спектра микроорганизмов; выявление изолятов, обладающих маркёрами антибиотикорезистентности; дифференцирование заносов госпитальных штаммов микроорганизмов из других стационаров.

Материал и методы исследования.

Исследовался клинический материал различных биотопов организма всех поступающих на лечение детей: слизь с задней стенки глотки, отделяемое носа, кожных складок (паховых, аксилярных), фекалии по общепринятой методике. Для идентификации и определения чувствительности к антибиотикам клинически значимых микроорганизмов использовался бактериологический анализатор VITEK 2 Compact (bioMerieux).

Выделение культур осуществляли традиционными методами на обогащённых и селективных питательных  средах. Идентификацию штаммов микроорганизмов  проводили по морфологическим, культуральным,  фенотипическим и биохимическим характеристикам с использованием коммерческих карт идентификации к системе VITEK 2, позволяющих оценивать утилизацию углеводов, ферментативную активность и устойчивость к определённым реагентам.  Для определения принадлежности культур к S. pneumoniae применяли иммунологический метод – реакцию латекс-агглютинации, используя сенсибилизированный латекс Slidexpneumo-Kit (bioMerieux).  Определение чувствительности к антибиотикам проводилось модифицированным методом серийных разведений, основанным на использовании нескольких концентраций антибиотика для определения минимальных ингибирующих концентраций (МИК) на картах к системе VITEK 2 с интерпретацией по международной системе EUCAST(2012года). Детекция основных механизмов устойчивости проводилась с применением Е-тестов. Экспериментальный материал был обработан статистически с помощью программы «Система микробиологического мониторинга «Микроб-2»».

Результаты и обсуждение.

За период с января по июль 2012 года определён микробиологический пейзаж у 142 детей, поступивших на оперативное вмешательство по поводу врождённого порока сердца (ВПС). Возрастной интервал обследованных от новорождённых до шестнадцати лет, из которых основную группу составили дети в возрасте от одного месяца до трёх лет (65,5%).

Состав микрофлоры биоценозов слизистых и кожи обследованных детей характеризовался присутствием разнообразного спектра УПМ в виде монокультуры и микробных ассоциаций, включающих грамположительные, грамотрицательные бактерии и грибы рода Candida. В ряде случаев отмечена колонизация одним видом микроорганизма нескольких биотопов у одного ребёнка (таблица №1).

Таблица №1

Частота колонизации биотопов условно-патогенной флорой

Микроорганизмы

нос

 

зев

кожные

покровы

кишечник

всего штаммов

два и более биотопа

всего детей

S. aureus(SA)

38/55,9%

18/26,5%

5/7,3%

7/10,3%

68/23,0%

12/22,2%

54/38,0%

Коагулазонегативные стафилококки(CNS)

36/29,0%

8/6,5%

78/62,9%

2/1,6%

124/41,9%

30/34,5%

87/61,3%

Streptococcuspneumoniaе

5/11,1%

40/88,8%

 

 

45/15,2%

4/9,8%

41/28,9%

Klebsiella pneumoniae

 

7/38,8%

1/5,5%

10/55,5%

18/6,0%

2/13,3%

15/10,6%

Moraxella catarrhalis

2/100,0%

 

 

 

2/0,7%

 

2/1,4%

Proteus mirabilis

 

 

116,6%

5/83,3%

6/2,0%

 

6/4,2%

Stenotrophomonas maltophilia

 

1/100%

 

 

1/0,3%

 

1/0,7%

Enterobacter cloacae

 

1/25,0%

2/50,0%

1/25,0%

4/1,4%

 

4/2,8%

Pseudomonas aeruginosa

 

2/50,0%

 

2/50,0%

4/1,4%

1/33,3%

3/2,1%

Escherichia.coli

1/5,0%

3/15,0%

5/25,0%

11/55,5%

20/6,8

2/11,8%

17/12,0%

Acinetobacter baumannii

 

 

1/100,0%

 

1/0,3%

 

1/0,7%

Candida albicans

 

1/33,3%

 

2/66,6%

3/1,0%

 

3/2,1%

Итого

82

27,7%

81

27,4%

93

31,4%

40

13,5%

296

100%

 

 

В верхних дыхательных путях (ВДП) детей преобладали стафилококки и пневмококки и составили  88,9% от всех выделенных микроорганизмов.

Streptococcuspneumoniaеявляется представителем относительно резидентной микрофлоры носоглотки и ротовой полости человека, так как на протяжении жизни ВДП колонизируются различными типами пневмококков при элиминации предыдущих [2]. Отдельные авторы указывают на развитие госпитальных пневмоний, вызванныхStr. pneumoniaеи связанных с аспирацией бактерий из рото – и носоглотки, которой способствуют интубация больных, кормление через зонд [4,6]. Исследование чувствительности к антибиотикам 45 изолированных  штаммов Str. pneumoniае выявило высокую резистентность к пенициллинам (penR) (МИК >2 мг/л) – 31,1 %, к цефалоспоринам (к цефтриаксону – 22,2%, к цефотаксиму – 22,2% к макролидам (эритромицину) – 55,5%, к тетрациклинам – 42,2 %, ко-тримоксазолу – 62,2%, хлорамфениколу – 4,4%. В то же время, при проведении многоцентрового исследования в России  уровень устойчивости пневмококков выделенных из нестерильных локусов к пенициллинам (МИК>0,06 мг/л) составляет в среднем 11%, к макролидам – 7%, к тетрациклинам – 25%, ко-тримоксазолу – 39% [5]. Устойчивость к ?-лактамам формируетсяпосле контакта с антибиотиком в результате изменения структуры пенициллинсвязывающих белков (ПСБ).Устойчивость к макролидам связана с несколькими механизмами, в том числе индуцибельным. Появление резистентности может произойти не только в результате индуцированных антибиотиком мутаций, но и как результат горизонтальной передачи генов резистентности от зеленящих стрептококков – комменсалов ВДП [1]. В нашем исследовании 19 детей из 41 имели антибиотикотерапию в анамнезе, из них 8 перенесли инфекционные заболевания дыхательной системы. Возможно предположить, что колонизация слизистых зева и носа резистентными S.pneumoniае связана с предшествующей антибиотикотерапией, но не исключена колонизация  устойчивыми штаммами вследствие контакта с носителями, в том числе медицинским персоналом.

Носительство Staphylococcusaureus, в частности, в составе микрофлоры верхних дыхательных путей (ВДП) широко распространено среди населения, особенно у сотрудников стационаров. Из 68 выделенных  от детей штаммов большинство (55,9%) обнаружено на слизистой носа. Восемь несли гены метициллинрезистентности (MR), причём четверо носителей MRSAне проходили стационарное лечение прежде.

Коагулазонегативные стафилококки в норме колонизируют слизистую носа и кожные покровы, в то же время, являются ведущими возбудителями инфекций у пациентов после кардиохирургических операций, проведенных в условиях искусственного кровообращения [7]. Микробиологический мониторинг видового состава CNSуказанных биотопов определил три ведущих микроорганизма: Staphylococcusepidermidis51(41,1%), Staphylococcushominis37(29,8%), Staphylococcushaemolyticus28(22,6%). Антибиотикограммы выявили устойчивость CNSк различным препаратам: цефокситину – 62,9% (MRCNS), гентамицину – 12,0%,  клиндамицину – 41,1 %, эритромицину – 74,2%, левофлоксацину – 29,83%, ко-тримоксазолу – 44,4%. Большинство детей, поступивших в кардиоцентр,  колонизированы резистентными к широкому спектру антибиотиков штаммами CNS, что  значительно суживает возможности выбора препаратов, адекватных как для профилактики, так и для терапии инфекционных осложнений.

Из энтеробактерий со слизистых ВДП были выделены культуры: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli , Enterobactercloacae. Неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ) обнаружены в зеве у троих детей. Опасность такой колонизации заключается как в распространении штаммов, несущих детерминанты резистентности, в стационаре, так и в возникновении госпитальных пневмоний в результате эндотрахеального всасывания скопившихся на стенках трубок бактерий и их проникновению в нижние дыхательные пути, что наиболее характерно для грамотрицательных бактерий.

Слизистая кишечника детей в силу значительно сниженной резистентности свободно заселяется преимущественно аэробными грамотрицательными УПМ: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli с гемолитическим свойством, Proteusmirabilisи грамположительными: стафилококками, энтерококками. Бактерии, выделенные из кишечника, часто несут детерминанты резистентности и при несоблюдении гигиенических и санитарно-эпидемиологических мероприятий в стационаре могут служить источником внутрибольничной инфекции (ВБИ).

Продукция ?-лактамаз расширенного спектра (ESBL) определена у 27 (56,2%) штаммов энтеробактерий, из которых 11(40,7%) пришлось на Escherichia coli и 13(48,1%) на  Klebsiella pneumoniae. Штаммы, продуцирующие ESBL, характеризовались ассоциированной устойчивостью к гентамицину, нетилмицину, ципрофлоксацину, ко-тримоксазолу. Металло-?-лактамазы (MBL) синтезировали три из четырёх штаммов Pseudomonasaeruginosa. Большинство детей, носителей резистентных грамотрицательных бактерий, находились ранее на стационарном лечении, что с наибольшей вероятностью говорит о госпитальном происхождении, выделенных микроорганизмов.

Определена зависимость носительства антибиотикорезистентных УПМ  от определённых факторов в анамнезе пациентов, включающих: предшествующие антибиотикотерапию, госпитализацию, инфекционные заболевания. На рисунке №1 представлена зависимость частоты колонизации биотопов детей микроорганизмами, имеющими детерминанты резистентности, от предрасполагающих факторов.

Рисунок №1

Выводы.

1. Результаты микробиологического мониторинга детей на этапе госпитализации показали высокую частоту носительства УПМ, в том числе, содержащих  детерминанты устойчивости к антибиотикам.

2. Выявлены наиболее значимые факторы, определяющие носительство антибиотикорезистентных штаммов УПМ, это – предшествующая госпитализация и  антибактериальная терапия в анамнезе.

3.   Выявление колонизации слизистых и кожи детей УПМ на дооперационном этапе являются основанием для своевременной элиминации микроорганизмов из очагов носительства и проведения коррекции дисбиотических нарушений в микробиоценозах.

 

Литература:

  1. Гучев И.А. Насколько реальна угроза резистентности пневмококков для России? // Consiliummedicumжурн. доказат. медицины для практик. врачей – Т. 06/N. 1/2004 Источник: /media/consilium/04_01/14.shtml :: Wednesday, 31-Mar-2004 23:57:06 MSD
  2. Катосова Л. К. Особенности носительства Haemophilus influenzae и Streptococcus  pneumoniae и сравнительная характеристика штаммов, выделенных от здоровых детей и больных острыми и хроническими респираторными инфекциями // Журн. микробиол. – 1994. август – сентябрь. – С. 55 – 59.
  3. Особенности микробной колонизации слизистых оболочек детей, поступающих в кардиохирургический стационар /информационное письмо Департамента здравоохранения Правительства Москвы (№3) – М., 2005.
  4. Решедько Г.К., Рябкова Е.Л., Козлов Р.С. Современные аспекты эпидемиологии, диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии // Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. – 2008. - №10(2). – С. 143-153
  5. Эпидемиология и вакцинопрофилактика инфекции, вызываемой Streptococcus pneumoniae / Методические рекомендации 3.3.1.0027-11. – М., 2011.
  6. Bartlett J.G., O’Keefe P., Tally F.P., et al. Bacteriology of hospital-acquired pneumonia. Arch. Intern. Med. 1986. 146: 868-71.
  7. Lola J.Levidiotou S.Petrou A.et al. Are there independent predisposing factors for postoperative infections following open heart surgery? Journal of Cardiothoracic Surgery 2011. 6:151. Available from: URL: http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/6/1/151
Комментарии: 0
Партнеры
 
 
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
Would you like to know all the news about GISAP project and be up to date of all news from GISAP? Register for free news right now and you will be receiving them on your e-mail right away as soon as they are published on GISAP portal.