facebook
twitter
vk
instagram
linkedin
google+
tumblr
akademia
youtube
skype
mendeley
Wiki
Global international scientific
analytical project
GISAP
GISAP logotip
Перевод страницы
 

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗЕ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗЕ
Александр Михайлович Бабий, старший научный сотрудник

Шевченко Борис Федорович, доктор медицинских наук, профессор

Национальная Академия Наук Украины, Украина

Шуляренко Николай Михайлович, ординатор

ГУ "ИНститут гастроэнтерологии НАМН Украины"

Участник первенства: Национальное первенство по научной аналитике - "Украина";

Открытое Европейско-Азиатское первенство по научной аналитике;

УДК: 617–089+616.366–003.7

В статье приведен анализ результатов оперативного лечения неосложненного холецистолитиаза в сроки до 5,2 лет.

Ключевые слова: неосложненный холецистолитиаз, холецистолитотомия, результаты лечения.

The article analyzes the results of surgical treatment of uncomplicated cholecystolithiasis in terms of up to 5,2 years.

Keywordsuncomplicated of cholecystolithiasis,cholecystolithotomy, results of treatment.

Неосложненный холецистолитиаз – широко распространенная форма желчнокаменной болезни, которая составляет около 10-15 % среди взрослого населения и детей [1, 2]. Поэтому, оптимизация лечебной тактики холецистолитиаз является одной из актуальных проблем в хирургической гастроэнтерологии. После диагностики бессимптомного или неосложненного симптомного холецистолитиаза перед врачом возникает дилемма касательно дальнейшей тактики ведения пациента.

Есть различные методы лечениянеосложненногохолецистолитиаза, такие как дробление, растворение и хирургическое удаление [2, 3, 4]. Однако, в последние годы все чаще обсуждается вопрос –при неосложненном холецистолитиазедолжен быть удален желчный пузырь или камни из него? [1, 2, 6, 7, 8].

Много работ посвящено выполнению чрескожных и лапароскопических ораносохраняющих операций на желчном пузыре, с применением холедохоскопа, в сочетании с литолитической терапией [8, 9, 10, 11, 12, 13]. Однако, частота рецидива холецистолитиаза по данным разных авторов, составляет 10,3 – 43,2 %, что обусловлено выполнением этих операций  без достаточного патогенетического обоснования [ 2, 3, 4, 5].

Целью нашего исследования былооценить результаты лечения пациентов с неосложненным ХЛ путем анализа отдаленных результатов оперативного лечения.

Объекты и методы исследования. Объектом исследования были 316 больных с одиночным холецистолитиазом, оперированных в отделении хирургии органов пищеварения за период 2007-2012 годов. У 134 диагностирован неосложненный одиночный холецистолитиаз, среди которых – 116 женщин и 18 мужчин. В ходе проведенного исследования холецистолитотомия выполнена у 61 (45,5 %) пациента, среди которых – 55 женщин и 6 мужчин, соотношение 9:1. Возраст 21-74 (35,6±10,3) года. Средняя длительность заболевания – 3,0±0,9 года.

Для диагностики состояния печени, поджелудочной железы, желчного тпузыря, желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки использовали современные методы исследования, включающие ультразвуковое исследование (УЗИ), фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), рентгенологические методы.

В порциях «В», «С» и интраоперационной желчи определяли холато-холестериновый  и фосфолипидно-холестериновый коэффициенты по методу
И.И. Шелекетиной, исследовали микроскопию желчи (1990). Моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря оценивали по методике З.А. Лемешко (1995) и Р.А. Иванченковой (2005). После холецистолитотомии для восстановления моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря выполняли электромиостимуляцию желчного пузыря аппаратом «GYM FORM 4» в сочетании с приемом препаратов урсодезоксихолевой кислоты (10 мг/кг), 3-6 мес [14].

Результаты исследований. Произведен ретроспективный анализ оперативного лечения 16 пациентов с одиночным неосложненным холецистолитиазом в сроки 1992-1995 годы (отдаленный результат составил 17-20 лет), которым выполнялась холецистолитотомия через мини-доступ в правом подреберье. Одна пациентка умерла от сердечно-сосудистой патологии (по данным амбулаторной карты рецидива холецистолитиаза не отмечалось). В 4 случаях из 15 (26,6%) отмечен рецидив одиночного холецистолитиаза. При этом, в 2 случаях  протекал бессимптомно, от предложенной операции пациентки воздержались, а у 2 больных с клиническими проявлениями периодических болей в правом подреберье, диспепсическим синдромом предложена и выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ).

В ходе выполнения работы были разработаны и уточнены показания для проведения ХЛТ:

- Желание пациента, при его полной информированности о возможности рецидива камнеобразования, согласие пациента на проведение профилактических мероприятий в послеоперационном периоде.

-По данным клинико-лабораторного исследования: возрастбольного от 21 до 74лет; безсимптомный и неосложненныйсимптомный одиночный холецистолитиаз; отсутствие в биохимическом анализе крови признаков холестазаи цитолиза, нормальный уровень липидов.

- По данным УЗИ: отсутствие признаков острого воспаления желчного пузыря; одиночные конкременты (1-4), которые легко смещаются в полости желчного пузыря, отсутствие осадка или сладжа; размер конкремента до 25-30 мм; сохраненное желчеотделение при определении моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

- По данным дуоденального зондирования: наличие пузырной желчи (порция «В»); микроскопически отсутствие в ней признаков воспаления.

- По данным ФГДС и рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки: отсутствие органической патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки и дуоденостаза.

- Поинтраоперационным данным: отсутствие макроскопических признаков острого воспаления желчного пузыря; отсутствие выраженного перипроцесса с рубцовой деформацией и перетяжками; отсутствие аномалий развития; целостность слизистой оболочки желчного пузыря.

Показатели моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря: нормотония установлена – у 56,6 %, гипотония – у 43,4 %. Показатели холато-холестеринового и фосфолипидно-холестеринового коэффициентов свидетельствовали о литогенной желчи у всех больных.

Применяли способы комбинированной холецистолитотомии (n=16) (сочетание лапароскопии и мини-доступа в правом подреберье длиной до 3-4 см), лапароскопической холецистолитотомии через дно желчного пузыря (n=38) и через печеночную поверхность ЖП (n=7). Промывание полости желчного пузыря позволяло убрать преципитаты слизи, протеина и пигментные гранулы, которые являются ядрами литогенеза. Разрез желчного пузыря ушивали интракорпорально прецизионным наложением однорядного беспрерывного серозно-мышечного вворачивающегося шва (Vicryl или Monocryl 3/0, 4/0). Вследствие оптического увеличения до 8 раз работа протекала в условиях микрохирургии, обеспечивая высокую прецизионность операции. 

После холецистолитотомии, с целью восстановления моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, с 3-5 суток, проводили электромиостимуляцию желчного пузыря и назначали урсодезоксихолевую кислоту. На протяжении 7 суток обязательным было назначение прокинетиков и пробиотиков, в частности, метоклопрамида гидрохлорида и препаратов лактулозы.

Оценка непосредственных результатов лечения показала, что достоверной разницы между длительностью выполнения лапароскопической холецистолитотомии (58,32±4,16) минут, комбинированной холецистолитотомии (44,12±5,24) минут и ЛХЭ (45,36±5,12) минут не отмечалось (р>0,05). Интраоперационных осложнений не было.

 В раннем послеоперационном периоде осложнения  (желчеистечение) отмечались после лапароскопической холецистолитотомии в 3 случаях (4,9 %), которое на 2 сутки прекратилось самопроизвольно, после ЛХЭ – в 2 случаях (2,8 %), что потребовало релапароскопии.

При гистологическом исследовании удаленных желчных пузырей установлено, что в 35,6 % наблюдались атрофические изменения в мышечной и собственной пластинке слизистой ЖП, которые в 29,2 % сочетались с холестерозом, а в 11,4 % наблюдались явления периваскулярного склероза, в 31,8% наблюдался аденоматоз слизистой оболочки и в 14,7 % - лимфоцитарная инфильтрация слизистой без атрофии. Данные морфологических изменений были характерны для хронического неосложненного течения холецистолитиаза.

Всем пациентам после операции рекомендовали амбулаторное выполнение инструментального (ультразвуковая оценка структуры печени, поджелудочной железы, моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря) и лабораторного (печеночные пробы, липидограмма) мониторинга через 1, 3, 6, 12 месяцев, затем 2 раза в год на протяжении 3 лет для контроля за возможным рецидивом камнеобразования.

После холецистолитотомии по данным УЗИ моторно-эвакуаторная функция увеличилась до (45,36±3,18) %. Нормотония желчного пузыря возросла до 78,6 %, гипотония оставалась у 21,4 % (р<0,05). Применение урсодезоксихолевой кислоты приводило к повышению холато-холестеринового и фосфолипидно-холестеринового коэффициентов в порции «В» в 2,6 и 2,7 раза, а в «С» – в 1,6 и 1,8 раз соответственно (р<0,01).

Оценку отдаленных результатов хирургического лечения неосложненного холецистолитиаза проводили путем сбора анкетных сведений, телефонного контакта, плановом поликлиническом и стационарном осмотрах. Оценку провели у 98 (73,1 %) пациентов в сроки до 5,2 лет. Из них у 43 (43,8 %) была выполнена холецистолитотомия, а у 55 (56,2 %) – ЛХЭ.

Так, отличные и хорошие результаты отмечались у 62 (63,3 %) из 98 обследованных пациентов (таблица 1): после холецистолитотомии – в 76,7%, тогда как после ЛХЭ – в 52,7% (р<0,05). Удовлетворительные результаты после холецистолитотомии – в 16,4 %, тогда как после ЛХЭ – в 29,1 % (р<0,05). Неудовлетворительные результаты – в 6,9 % после холецистолитотомии против 18,2 % после ЛХЭ (р<0,05), которые были связаны с возникновением хронического рецидивирующего панкреатита – у 8 пациентов, хронического холангита – у одного и хронического колита у одного пациента.

Резидуальный множественный холецистолитиаз отмечен в 3 (6,9 %) случаях. В 2 (4,6 %) случаях во время литэкстракции произошла внутрипузырная фрагментация конкремента, не все фрагменты которого были визуализированы при ревизии полости желчного пузыря; в одном из этих случаев пациентка принимала «Урсофальк» на протяжении 8 месяцев.

Таблица 1. Результаты оценки хирургического лечения пациентов через 5,2 года после операции

Группа пациентов

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения

Всего

Отличный

Хороший

Удовлетво

рительный

Неудовлетво

рительный

n

%

n

%

n

%

n

%

Холецисто

литотомия

15

34,9*

18

41,8

7

16,4

3

6,9

43

ЛХЭ

9

16,4

20

36,3

16

29,1*

10

18,2*

55

Всего

24

24,5

38

38,8

23

23,5

13

13,2

98

Примечание. * – достоверность разницы между пациентами после холецистолитотомии и ЛХЭ, Р<0,05.

В 1 (2,3 %) случае рецидив холецистолитиаз был связан с кровотечением со слизистой и образованием сгустка в полости желчного пузыря после наложения интракорпорального шва. Данный рецидив мы не считаем истинным. В 2 (4,6 %) случаях в сроки 3 и 16 месяцев при плановом осмотре в полости желчного пузыря был диагностирован одиночный холестериновый конкремент без акустической тени диаметром до 4-5 мм и взвесь, причем пациентки получали препараты урсодезоксихолевую кислоту. Была назначена терапия антигомотоксическими препаратами в сочетании с электромиостимуляцией желчного пузыря сроком на 45 дней. При контрольном УЗИ полость желчного пузыря гомогенна, конкрементов нет.

Выводы. Выполнение холецистолитотомии при неосложненном холецистолитиазе сохраняет физиологию пищеварения, ликвидирует вероятность появления постхолецистэктомического синдрома. Применение разработанной реабилитационной программы после холецистолитотомии способствует восстановлению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, снижению литогенных свойств желчи, препятствует рецидиву холецистолитиаза. Рецидивы холецистолитиаза обусловливают дальнейшее усовершенствование показаний для выполнения органосохраняющих операций и выбора адекватного способа лечения.

Литература:

  1. Sakorafas G.H. Asymptomatic cholelithiasis: is cholecystectomy really needed? A critical reappraisal 15 years after the introduction of laparoscopic cholecystectomy / G.S. Sakorafas, D. Milingos, G. Peros // Dig.Dis.Sci. – 2007. – May, Vol. 52(5). – P. 1313-1325.
  2. The comparison study of choledochoscopic minimally invasive cholecystolithotomy with gallbladder preserved and laparoscopic cholecystectomy in treatment of cholecystolithiasis  / W. Q. Gong //   Globe Thesis. – 2012. – Vol. 02. – Р. 26. 
  3. Gallstone recurrence after successful percutaneous cholecystolithotomy: a 10-year follow-up of 439 cases / Y.P. Zou, J.D. Du, W.M. Li [et al.] // Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. – 2007.– Apr., Vol. 6 (2). – Р. 199-203.
  4. The analysis of follow-up results of 612 cases of cholecystholithiasis treated with the minimal invasive operation with gallbladder preserved via choledochoscopy / J. S. Liu, J. Z. Li, Q. K. Zhao [et al.] // Zhonghua Wai Ke Zhi. – 2009. – Feb., Vol. 47(4). – P. 279-281.
  5. The application of new mini-invasive surgery for removement of calculus and preservation of cholecyst: with a report of 85 cases / S. Huang, F. Х. Liu, Z. Huo [et al.] // Journal of Laparoscopic Surgery. – 2009. – Vol. 06. – Р.  23.
  6. Biliary lipids and cholesterol gallstone disease / D.Q. Wang, D.E. Cohen, M.C. Carey // J. Lipid. Res. – 2009. – Apr., Vol. 50. – Р. S406-S 411.
  7. Tiny cystine stones in the gallbladder of a patient with cholecystolithiasis complicating acute cholecystitis: a case report / T. Qiao, R.Н. Ma, X.В. Luo [et al.] // European Journal of Medical Research. – 2012. - Vol. 17(1). – Р. 1-6.
  8. Design and application of a new series of gallbladder endoscopes that facilitate gallstone removal without gallbladder excision / T. Qiao, W. C. Huang, X. B. Luo, Y. D. Zhang // Rev. Sci. Instrum. – 2012. – Jan., Vol. 83(1):015115.
  9. Gas-free single-port transumbilical laparoscopic cholecystolithotomy: preliminary report on eight cases / H. Hu, A. Huang, W. Zhang [at al.]// J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. – 2011. – Vol. 21, №3. – Р. 221-225.
  10. Comparison of laparoscopy and open surgery for gallbladder preservation in patients with cholelithiasis / X. Jianping, L. Yanmin, J. Feng [et al.] // Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery. – 2009. – Vol. 02. – Р. 20.
  11.  A preliminary study on the value of endoscopic gallbladder-preserving cholecystolithotomy for intramural gallstones / L. Shen // Globe Thesis. – 2012. – Vol. 05. – Р. 22. 
  12. Clinical application of preservation of gallbladder and removal of calculus by laparoscopy combined with choledochoscopy / YU Lin-hai, GU Chun-fei, GU Shi-rong, XU Guo-quan // China Journal of Endoscopy. – 2010. - Vol. 01. - Р. 18.
  13. Малоинвазивная видеоассистированная холецистолитотомия / А. Г. Бебуришвили, С. С. Нестеров, Н. Ш. Бурчуладзе, Р. Н. Аглиулов //Материалы XIVВсероссийского съезда по эндоскопической хирургии. – М., 2011. – С. 34.
  14. Пат. 43064 Україна, МПК А 61 В 10/00. Спосіб профілактики рецидивів каменеутворення в жовчному міхурі після холецистолітотомії / Шевченко Б.Ф., Бабій О.М., Косинський О.В., Пролом Н.В.; заявник та патентовласник ДУ «Інститут гастроентерології АМН України». – № u200903574; заявл. 13.04.09; опубл. 27.07.2009, Бюл. № 14.
0
Ваша оценка: Нет Средняя: 8.1 (9 голосов)
Комментарии: 11

Abeldin Serik

очень интересная работа в плане сохранения желчного пузыря!учитывались ли размеры желчного пузыря?возможно ли реабилитация без электро стимуляции!удачи в дальнейших исследованиях!

Nedzvetskaya Natalya Viktorovna

Уважаемые авторы, спасибо за интересный доклад! Уточните, пожалуйста, длительность приёма пациентами препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Является ли обоснованным длительный (более 9 месяцев) или даже постоянный приём етой группы препаратов. Творческих успехов!

Stepanov Yuriy Mironovich

Большое спасибо за вопросы, коллега. В нашем исследовании пациенты принимали препараты УДХК беспрерывно на протяжении 3-6 мес после удаления камней из желчного пузыря. Длительность урсотерапии зависела от результатов клиники и УЗ-динамики, которая выполнялась у дисциплинированных пациентов через 1,3,6,12 мес, затем 1 раз в год. Непереносимости УДХК у данных пациентов не отмечалось. Длительный прием УДХК можно считать обоснованным, но по показаниям и при контроле печеночных проб.

Вокина Вера Александровна

Работа, безусловно, вызывает интерес. Скажите, пожалуйста, почему среди пациентов диагноз "неосложненный одиночный холецистолитиаз" встречается у женщин чаще, чем у мужчин? (около 86% с таким диагнозом - женщины)? и в какой мере на результаты оперативного лечения влияет возраст пациентов?

Stepanov Yuriy Mironovich

Большое спасибо за вопросы, коллега. В наших исследованиях у женщин частота развития холецистолитиаза встречалась чаще, что в большинстве случаев этиологически связано с гормональной дисфункцией в послеродовом периоде. Проведение диспансерного наблюдения в послеродовом периоде выявляло бы на ранних стадиях развитие ЖКБ, что можно было бы корригировать медикаментозно. Органосохраняющие операции мы выполняли пациентам в возрасте от 20 до 70 лет.

Витавская Анастасия Васильевна

Глубокоуважаемые авторы. Благодарим Вас и за предоставленный Вами актуальный материал и за огромный труд по совершенствованию методов операционного лечения желчекаменных болезней. Напрашивается вопрос, а нельзя ли разработать такую систему питания человека, которая бы не допускала образование камней в желчном пузыре. с уважением Витавская Анастасия Васильевна. Желаем Вам дальнейших творческих успехов.

Stepanov Yuriy Mironovich

Спасибо за интерес к представленной работе. Одной из дальнейших перспектив нашего исследования является создание естественной профилактики рецидива холецистолитиаза. У нас есть мысли по созданию определенной системы питания, зерном которой является поддержание Рн в щелочной среде.

Stepanov Yuriy Mironovich

Работа представляет огромный интерес и очень актуальна

Морозова Елена Николаевна

Доклад интересный. Можно узнать появление камней в желчевыводящих путях уже свидетельствует о нарушении обмена веществ. После их оперативного удаления, какой процент рецидива заболевания в Вашем эксперименте (в каком возрасте чаще или реже) и как должны себя вести послеоперационные больные?

Stepanov Yuriy Mironovich

Спасибо, коллега, за самый краеугольный вопрос – процент рецидивов. После наших операций (это не эксперимент, это операция, которая имеет код в МКБ-10). В 3 случаях мы отмечали неистинный (т.н. резидуальный) холецистолитиаз в 6,9%, вследствие технических особенностей операции на этапах ее внедрения. А сам рецидив холецистолитиаза был отмечен в 2 случаях (4,6%) в сроки до 5,2 года. Это были одиночные холестериновые включения без акустической тени диаметром до 4-6 мм. Возраст пациенток – 37 и 39 лет, отдаленный период – 3 мес и 1,5 года. Своевременное обращение и сочетание урсотерапии с антигомотоксическими препаратами позволили растворить эти одиночные холестериновые включения.

Агарвал Раджеш

Прекрасный доклад
Комментарии: 11

Abeldin Serik

очень интересная работа в плане сохранения желчного пузыря!учитывались ли размеры желчного пузыря?возможно ли реабилитация без электро стимуляции!удачи в дальнейших исследованиях!

Nedzvetskaya Natalya Viktorovna

Уважаемые авторы, спасибо за интересный доклад! Уточните, пожалуйста, длительность приёма пациентами препаратов урсодезоксихолевой кислоты. Является ли обоснованным длительный (более 9 месяцев) или даже постоянный приём етой группы препаратов. Творческих успехов!

Stepanov Yuriy Mironovich

Большое спасибо за вопросы, коллега. В нашем исследовании пациенты принимали препараты УДХК беспрерывно на протяжении 3-6 мес после удаления камней из желчного пузыря. Длительность урсотерапии зависела от результатов клиники и УЗ-динамики, которая выполнялась у дисциплинированных пациентов через 1,3,6,12 мес, затем 1 раз в год. Непереносимости УДХК у данных пациентов не отмечалось. Длительный прием УДХК можно считать обоснованным, но по показаниям и при контроле печеночных проб.

Вокина Вера Александровна

Работа, безусловно, вызывает интерес. Скажите, пожалуйста, почему среди пациентов диагноз "неосложненный одиночный холецистолитиаз" встречается у женщин чаще, чем у мужчин? (около 86% с таким диагнозом - женщины)? и в какой мере на результаты оперативного лечения влияет возраст пациентов?

Stepanov Yuriy Mironovich

Большое спасибо за вопросы, коллега. В наших исследованиях у женщин частота развития холецистолитиаза встречалась чаще, что в большинстве случаев этиологически связано с гормональной дисфункцией в послеродовом периоде. Проведение диспансерного наблюдения в послеродовом периоде выявляло бы на ранних стадиях развитие ЖКБ, что можно было бы корригировать медикаментозно. Органосохраняющие операции мы выполняли пациентам в возрасте от 20 до 70 лет.

Витавская Анастасия Васильевна

Глубокоуважаемые авторы. Благодарим Вас и за предоставленный Вами актуальный материал и за огромный труд по совершенствованию методов операционного лечения желчекаменных болезней. Напрашивается вопрос, а нельзя ли разработать такую систему питания человека, которая бы не допускала образование камней в желчном пузыре. с уважением Витавская Анастасия Васильевна. Желаем Вам дальнейших творческих успехов.

Stepanov Yuriy Mironovich

Спасибо за интерес к представленной работе. Одной из дальнейших перспектив нашего исследования является создание естественной профилактики рецидива холецистолитиаза. У нас есть мысли по созданию определенной системы питания, зерном которой является поддержание Рн в щелочной среде.

Stepanov Yuriy Mironovich

Работа представляет огромный интерес и очень актуальна

Морозова Елена Николаевна

Доклад интересный. Можно узнать появление камней в желчевыводящих путях уже свидетельствует о нарушении обмена веществ. После их оперативного удаления, какой процент рецидива заболевания в Вашем эксперименте (в каком возрасте чаще или реже) и как должны себя вести послеоперационные больные?

Stepanov Yuriy Mironovich

Спасибо, коллега, за самый краеугольный вопрос – процент рецидивов. После наших операций (это не эксперимент, это операция, которая имеет код в МКБ-10). В 3 случаях мы отмечали неистинный (т.н. резидуальный) холецистолитиаз в 6,9%, вследствие технических особенностей операции на этапах ее внедрения. А сам рецидив холецистолитиаза был отмечен в 2 случаях (4,6%) в сроки до 5,2 года. Это были одиночные холестериновые включения без акустической тени диаметром до 4-6 мм. Возраст пациенток – 37 и 39 лет, отдаленный период – 3 мес и 1,5 года. Своевременное обращение и сочетание урсотерапии с антигомотоксическими препаратами позволили растворить эти одиночные холестериновые включения.

Агарвал Раджеш

Прекрасный доклад
Партнеры
 
 
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
Would you like to know all the news about GISAP project and be up to date of all news from GISAP? Register for free news right now and you will be receiving them on your e-mail right away as soon as they are published on GISAP portal.