facebook
twitter
vk
instagram
linkedin
google+
tumblr
akademia
youtube
skype
mendeley
Wiki
Global international scientific
analytical project
GISAP
GISAP logotip
Перевод страницы
 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Юрий Грубник, доктор медицинских наук, профессор

Нетков Анатолий, зав. хирургическим отделением

Крыжановский Виталий, кандидат медицинских наук, доцент

Одесский национальный медицинский университет, Украина

Участник первенства: Национальное первенство по научной аналитике - "Украина";

УДК616-002-089

Авторами наблюдались 37 больных с кишечным кровотечением из опухоли толстого кишечника различной степени тяжести.

Оценены эффективность эндоскопического гемостаза при помощи лазерной фотокоагуляции сосудов и значение этой методики в профилактике рецидивов кровотечения.

У 12 больных кровотечение было остановлено при применении гемостатической терапии. У 25 больных произведена попытка остановки кишечного кровотечения посредством колоноскопии с лазерной фотокоагуляцией сосудов опухоли с помощью высокоэнергетической аргоноплазменной установки и неодимового лазера с длиной волны 1,06 мкм.

Бесконтактная лазерная аргоновая коагуляция кровоточащих сосудов опухоли успешно применена в 14 случаях.

Данная тактика лечения является перспективной так как позволяет выполнить одномоментную хирургическую операцию с минимальным риском для пациента.

Ключевые слова: эндоскопический гемостаз, лазерная фотокоагуляция, неодимовый лазер, коагуляция аргоновым лазером.

Авторами спостерігалися 37 хворих з кишковою кровотечею з пухлини товстого кишечнику різного ступеня тяжкості.

Оцінені ефективність ендоскопічного гемостазу за допомогою лазерної фотокоагуляції судин і значення цієї методики в профілактиці рецидивів кровотечі.

У 12 хворих кровотеча була зупинена при застосуванні гемостатичної терапії. У 25 хворих проведена спроба зупинки кишкової кровотечі за допомогою колоноскопії з лазерною фотокоагуляцією судин пухлини за допомогою високоенергетичної аргоноплазменної установки і неодимового лазера з довжиною хвилі 1,06 мкм.

Безконтактна лазерна аргонова коагуляція кровоточивих судин пухлини успішно застосована в 14 випадках.

 Дана тактика лікування є перспективною так як дозволяє виконати одномоментну хірургічну операцію з мінімальним ризиком для пацієнта.

Ключові слова: ендоскопічний гемостаз, лазерна фотокоагуляція, неодимовий лазер, коагуляція аргоновим лазером.

The authors observed 37 patients with intestinal bleeding from tumors of the large intestine of varying severity.

The effectiveness of endoscopic hemostasis by laser photocoagulation of vessels and the value of this technique in the prevention of recurrent bleedingis evaluated.

In 12 patients the bleeding was stopped with application of hemostatic therapy. In 25 patients arrest of intestinal bleeding through colonoscopy with laser photocoagu- lation of vessels of the tumor with high-energy argon plasma installation and neo- dymium laser with a wavelength of 1.06 micronswas attempted.

Non-contact laser argon coagulation of bleeding vessels of the tumor was succes- sfully applied in 14 cases.

This treatment strategy is perspectivebecause it allows performing one-stage surgery with minimal risk to the patient.

Keywords: endoscopic hemostasis, laser photocoagulation, neodymium laser, argon laser photocoagulation.

 

По данным литературы частота кровотечений из толстой кишки в общей группе населения составляет 0.03% ежегодно, и в возрастной группе от 20 до 80 лет прогрессивно увеличивается почти в 200 раз. В группе пациентов с данной патологией средний возраст составляет от 62 до 75 лет и летальность составляет до 4-5%[3]. Злокачественные новообразования, дивертикулит, ишемический колит являются наиболее частыми причинами кровотечений из толстого кишечника. [3.4]. На сегодняшний день колоноскопия является обязательным методом комплексного эндоскопического исследования для выявления источника кровотечения и проводится после гастродуоденоскопии, за исклю­чением случаев, когда источник кровотечения расположен в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Кроме этого, колоноскопия выполняется при обнаружении новообразований и острых изъязвлений во время гастродуоденоскопии для исключения наличия их в ободочной кишке [4]. По мнению большинства авторов, основным методом эндоскопического обследования должна быть колоноскопия: а) при наличии анамнестических данных о локализации источника кровотечения в ободочной кишке, б) в раннем периоде после операций на ободочной кишке; в) при подозрении на наличие злокачественного новообразования ободочной кишки [3]. Согласно обобщенным данным, современная диагностическая точность колоноскопии при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта составляет 72-86% [2].На сегодняшний день существуют такие методы гемостаза:

I. Инъекционный гемостаз. Он заключается в прямом введении действующего вещества в зону кровотечения.

II. Термокоагуляция. Коагулятор подводят непосредственно к зоне

кровотечения с целью вызвать коагуляцию и тромбоз. Также используют многополюсную коагуляцию, при которой электрический разряд проходит между множеством электродов на конце катетера, и коагуляцию аргоновой плазмой, которые примерно одинаково эффективны.

Ш. Механический гемостаз. Он заключается в наложении эндоклипсов на кровоточащий сосуд.

IV. Комбинированные методы лечебной эндоскопии. В настоящее время имеются доказательства в пользу применения лечебной эндоскопии, сочетающей инъекционный гемостаз (склерозирующую терапию, введение адреналина) с термическим или механическим, особенно при лечении больных с активным язвенным кровотечением.

Частота рецидива кровотечения составляет 15-20%. Чаще всего он развивается в первые 24 часа после оперативного вмешательства, особенно при массивном первоначальном кровотечении. Тактика ведения больного с рецидивом кровотечения дискутабельна.[4].

Показанием к повторной колоноскопии является рецидив кровотечения из опухоли для определения показаний к срочному оперативному лечению. У некоторых больных с рецидивом кровотечения при успешной повторной лечебной эндоскопии оправдана выжидательная тактика, но следующий рецидив - абсолютное показание к оперативному лечению. Мы в своей работе использовали термокоагуляцию, лазерную фотокоагуляцию сосудов опухоли с использованием высокоэнергетической аргоноплазменной установки и неодимового лазера с длиной волны 1,06 мкм.

Цель исследования: 1) уточнить возможности колоноскопии в определении источника и уточнения интенсивности кровотечения в толстой кишке; 2)оценить эффективность методики эндоскопического гемостаза при помощи лазерной фотокоагуляции сосудов;

3) определить значение этой методики в профилактике рецидивов кровотечения.

Материалы и методы. Период работы охватывает 2011-2014 гг. Все больные нами были распределены про степени тяжести кровотечения. При этом мы пользовались классификацией Гостищева В.К., Евсеева М.А., 2005.

Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о тактике лечения, а также определяет характер трансфузионной терапии.

Нами наблюдались 37 больных которые поступили с явлениями кишечного кровотечения различной степени тяжести и 21 больной с анемией. Возраст пациентов варьировал от 40 до 88 лет. Средний возраст пациентов составил 64 года. Среди пациентов преобладали больные пожилого возраста. По половому признаку во всех возрастных группах преобладали женщины - 34(58,6%), мужчин было 24 (41,3%).

По степени тяжести кровотечения больные распределились следующим образом: лёгкая степень - 15 больных(40,5%), средняя-14 больных(37,8%), тяжёлая - 8 больных(21,6%).

Результаты: Причиной кровотечения у всех больных была опухоль толстого кишечника. У 12 больных кровотечение было остановлено при применении гемостатической терапии. В остальных случаях нами выполнялись малоинвазивные операции. Подготовка больных имеет большое значение, так как колоноскопия у больных с активным кровотечением затруднена, и при плохой подготовке больного источник кровотечения не всегда удается выявить. Для повышения диагностической ценности этого метода (чувствительность около 80% для ангиодисплазий) требуется тщательная подготовка больного, восполнение ОЦК, адекватная анестезия, поскольку избыточное употребление наркотических анальгетиков приводит к периферической вазодилатации. При помощи очистительных и сифонных клизм мы пытались удалить остатки кала и кровяные сгустки. После тщательного опорожнения дистального отдела кишечника у 25 больных, нами произведена попытка остановки кишечного кровотечения посредством колоноскопии с лазерной фотокоагуляцией сосудов опухоли с помощью высокоэнергетической аргоноплазменной установки и неодимового лазера с длиной волны 1,06 мкм. Контактную электрокоагуляцию сосудов распадающейся опухоли мы не используем ввиду высокой вероятности перфорации опухоли.

Бесконтактная лазерная аргоновая коагуляция кровоточащих сосудов опухоли была успешна в 14 случаях, что позволило стабилизировать состояние больного на долгое время и дало время на полноценное обследование и предоперационную подготовку больного для выполнения радикального оперативного пособия через 2-3 дня.

У 11 больных эта методика не привела к остановке кровотечения, что потребовало проведение экстренных оперативных вмешательств с удалением опухолевого кровоточащего субстрата.

При производстве эндоскопического гемостаза нами получены следующие осложнения: продолжающееся кровотечение в 10 случаях и в 1 случае произошла перфорация стенки кишки, что потребовало производства срочной операции.

В группе пациентов с анемией (22 больных) нами проводилась гемотрансфузия и инфузионная терапия с последующим выполнением диагностической и лечебной колоноскопии. В 17 случаях нам удалось провести под контролем эндоскопа двухпросветный зонд через зону обтурации с последующим введением через зонд лекарственных препаратов и жидкости для отмывания и аспирации каловых масс, что позволило улучшить состояние больного, временно устранить явления острой кишечной непроходимости и подготовить больного к радикальному оперативному пособию через 2-5 дней.

Эндоскопическую реканализацию толстой кишки в 12 случаях производили с применением высокоэнерге-тических лазерных устройств. Если опухоль при визуализации занимала большую часть просвета кишки - выполняли лазерную фотокоагуляцию ткани опухоли, коагулируя опухолевую ткань.

Если после деструкции опухолевой ткани образовывался небольшой канал - пытались провести зонд через место обтурации в проксимальную часть кишки. Если данная манипуляция была неэффективна, тогда исследование заканчивали и повторяли данную манипуляцию через 24 часа. После проведения двухпросветного зонда выше опухолевой обструкции отмывали кишечник с использованием лекарственных препаратов. Достичь положительного эффекта удалось в 10 случаях

При выполнении данных манипуляций у нас отмечались следующие осложнения: в одном случае, в процессе лазерной фотокоагуляции опухоли произошла перфорация опухоли, что потребовало срочной лапаротомии; во втором случае, в процессе фотодеструкции, произошла перфорация стенки кишки в области дивертикула кишки двухпросветным зондом, что также потребовало срочной лапаротомии с удалением опухоли и части поврежденной кишки; и в третьем случае возник рецидив кровотечения что потребовало дополнительной аргоноплазменной коагуляции.

В 10 случаях нам удалось провести через место обтурации кишечника опухолью эндоскопическийстент. Стентирование кишечника в месте опухолевой обтурации наряду с устранением непроходимости оказывает также механический гемостаз.

Проведение стента является сложной эндоскопической методикой и возможно лишь в тех случаях, когда нет полной обтурации кишечника опухолью. В случаях полной обтурации при попытках проведения стента, возможно возникновение кровотечения и перфорации стенки кишки с возникновением перитонита.

В случаях эффективной постановки стента, удаётся быстро и эффективно очистить кишечник и ликвидировать острую кишечную непроходимость, что позволяет провести радикальную традиционную либо лапароскопическую операцию через 2-5 суток после установки стента.

Кроме того, стентирование и ликвидация угрозы полного прорастания просвета кишки опухолью, позволяет предотвратить обтурацию кишечника и отказаться от проведения оперативных пособий в случаях метастазирования опухоли в различные органы и явлениях канцероматоза.

Нам удалось провести и установить стент в 10 случаях. В одном случае в процессе стентирования возникло кровотечение, и попытки установить стент привели к перфорации кишечника и возникновению калового перитонита из-за затруднённой визуализации и полной обтурации просвета кишки опухолью, что потребовало срочной лапаротомии с резекцией участка кишечника с опухолью.

Исходя из приведённых данных следует отметить, что применение эндоскопических методик способствует остановки кровотечения в 60% случаев и позволяет добиться устранения острой кишечной непроходимости в 72% случаев при опухолях левой половины кишечника. Это позволило провести качественную предоперационную подготовку больным, снизить риск оперативного вмешательства и в большинстве случаев выполнить лапароскопические оперативные вмешательства. Применение данного метода в комплексе методик остановки кровотечений увеличивает эффективность лечебной эндоскопии и способствует стабилизации состояния больных, проведению предоперационной подготовки, а также снижению числа осложнений.

Данная тактика лечения на наш взгляд является перспективной так как позволяет выполнить одномоментную хирургическую операцию с минимальным риском для пациента и избежать в большинстве случаев 2-3 моментных операций на основании полученных результатов можно сделать следующие выводы.

Выводы:

  • 1. Эндоскопический локальный гомеостаз является эффективным методом, который позволяет остановить кровотечение у больных с раком толстого кишечника в 60-70% случаев.
  • 2. Наиболее эффективным методом эндоскопической остановки кровотечения является комбинированный метод лазерной фотокоагуляции с инъекционным введением фибринового клея, а также стентирование.
  • 3. Эндоскопическая остановка кровотечения позволяет стабилизировать состояние больного, провести эффективную предоперационную подготовку, провести одномоментное оперативное лечение, уменьшить послеоперационные осложнения в 2 раза.

 

Литература:

  • 1. Овчинников В.Ю. Роль и место современных методов визуализации в диагностике и лечении острой кишечной непроходимости, вызванной раком ободочной кишки: автореф. дисс. канд. мед.наук / В.Ю. Овчинников. М., 2010.-23 с.
  • 2. Урядов С.Е., Шапкин Ю.Г., Капралов С.В., Эндоскопический гемостаз при толстокишечных кровотечениях //Саратовский научно-медицинский журнал . 2010.№3.с719-720
  • 3. Pirlet IA., Slim К., Kwiatkowski F. et al. Emergency preoperative stenting versus surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction: a multicenter randomized controlled trial.SurgEndosc 2011; 25; 1814 – 1821
  • 4.  Cennamo V., Luigiano C., Coccolini F. et al. Meta-analysis of randomized trials comparing endoscopic stenting and surgical decompression for colorectal cancer obstruction. Int J Colorectal Dis 2013; 28: 855-863
0
Ваша оценка: Нет Средняя: 5.8 (6 голосов)
Комментарии: 5

Тегза Александра Алексеевна

Уважаемые авторы, результаты вашей работы представляют большой практический интерес! Разработанная Вами тактика лечения позволяет выполнить одномоментную хирургическую операцию с минимальным риском для пациента и избежать в 60-70% случаев 2-3 моментных операций. Имеющиеся недочеты, справедливо отмеченные коллегами в ходе обсуждения, склонна отнести к технических ошибкам оформления доклада. Желаю Вам дальнейших успехов в научном творчестве. С уважением, профессор Александра Тегза

Данелина Вачева

Уважаемые Коллеги, Ваша работа имеет огромное практическое значение для всех пациентов, страдающих от этого социально значимого заболевание. Я желаю вам успехов в будущих клинических и научных исследований. Поздравляю Вам! доц. Д. Вачева

Рудень Василь Володимирович

Шановні колеги! Результати, представлені Вами у даній доповіді, є значимими як з теоретичної, так і практичної точок зору, а сама доповід є цікавою. Проте, було б ще більш вагомішим у даному дослідженні, як би Ви поділилися у даній проблемі, на фоні мінімізації її наслідків оперативними методами, можливими превентивними заходами та їх ефективністю на догоспітальному етапі виникнення даної проблеми у людини. Дякую! З побажаннями подальших творчих успіхів, професор Вас иль Рудень.

Григоренко Любовь Викторовна

Уважаемый господин Юрий Грубник и соавторы! Работа заслуживает внимания, подход к остановке кровотечения интересен. Вы оформляли патент на изобретение Вашей инновационной методики лечения как комбинированный метод лазерной фотокоагуляции с инъекционным введением фибринового клея, а также стентирования. С уважением, Григоренко Любовь)

Лахтин Юрий Владимирович

Уважаемые авторы, результаты вашей работы имеют большое практическое значение. Однако, хотелось бы видеть более четко структуированную статью. Методы исследования указываются вами частично в введении, частично в результатах исследования. Не удалось увидеть выводов на одну из поставленных задач цели исследования (1. уточнить возможности колоноскопии в определении источника и уточнения интенсивности кровотечения в толстой кишке). В п. 1 выводов опечатка: вместо «гемостаз» написано «гомеостаз». Несмотря на эти недочеты, ваша работа заслуживает внимания практических врачей. Всему авторскому коллективу желаю дальнейших успехов в научном творчестве. С уважением, Лахтин Ю.
Комментарии: 5

Тегза Александра Алексеевна

Уважаемые авторы, результаты вашей работы представляют большой практический интерес! Разработанная Вами тактика лечения позволяет выполнить одномоментную хирургическую операцию с минимальным риском для пациента и избежать в 60-70% случаев 2-3 моментных операций. Имеющиеся недочеты, справедливо отмеченные коллегами в ходе обсуждения, склонна отнести к технических ошибкам оформления доклада. Желаю Вам дальнейших успехов в научном творчестве. С уважением, профессор Александра Тегза

Данелина Вачева

Уважаемые Коллеги, Ваша работа имеет огромное практическое значение для всех пациентов, страдающих от этого социально значимого заболевание. Я желаю вам успехов в будущих клинических и научных исследований. Поздравляю Вам! доц. Д. Вачева

Рудень Василь Володимирович

Шановні колеги! Результати, представлені Вами у даній доповіді, є значимими як з теоретичної, так і практичної точок зору, а сама доповід є цікавою. Проте, було б ще більш вагомішим у даному дослідженні, як би Ви поділилися у даній проблемі, на фоні мінімізації її наслідків оперативними методами, можливими превентивними заходами та їх ефективністю на догоспітальному етапі виникнення даної проблеми у людини. Дякую! З побажаннями подальших творчих успіхів, професор Вас иль Рудень.

Григоренко Любовь Викторовна

Уважаемый господин Юрий Грубник и соавторы! Работа заслуживает внимания, подход к остановке кровотечения интересен. Вы оформляли патент на изобретение Вашей инновационной методики лечения как комбинированный метод лазерной фотокоагуляции с инъекционным введением фибринового клея, а также стентирования. С уважением, Григоренко Любовь)

Лахтин Юрий Владимирович

Уважаемые авторы, результаты вашей работы имеют большое практическое значение. Однако, хотелось бы видеть более четко структуированную статью. Методы исследования указываются вами частично в введении, частично в результатах исследования. Не удалось увидеть выводов на одну из поставленных задач цели исследования (1. уточнить возможности колоноскопии в определении источника и уточнения интенсивности кровотечения в толстой кишке). В п. 1 выводов опечатка: вместо «гемостаз» написано «гомеостаз». Несмотря на эти недочеты, ваша работа заслуживает внимания практических врачей. Всему авторскому коллективу желаю дальнейших успехов в научном творчестве. С уважением, Лахтин Ю.
Партнеры
 
 
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
Would you like to know all the news about GISAP project and be up to date of all news from GISAP? Register for free news right now and you will be receiving them on your e-mail right away as soon as they are published on GISAP portal.