facebook
twitter
vk
instagram
linkedin
google+
tumblr
akademia
youtube
skype
mendeley
Page translation
 

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ В СОЧЕТАНИИ С КОРРЕКЦИЕЙ ВЕСА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ В СОЧЕТАНИИ С КОРРЕКЦИЕЙ ВЕСА У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
Kozlova Olga

Chichkova Marina,

Astrakhan State Medical Academy, Russia

Conference participant

В настоящее время артериальная гипертензия на фоне ожирения рассматривается в рамках метаболического синдрома. Распространенность данного симптомокомплекса характеризуется большой вариабельностью в популяции от 20% до 40% [4]. Высокое артериальное давление в сочетании с избыточной массой тела и ожирением являются модифицируемыми факторами, определяющими величину сердечно-сосудистой смертности. Лечение артериальной гипертензии на фоне метаболического синдрома бывает малоэффективным, так как подбор терапии осуществляется эмпирически, без учета влияния антигипертензивных средств на активность симпатической нервной системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и метаболические процессы. Следовательно, эти пациенты требуют создания нового подхода, удовлетворяющего современным требованиям при назначении лечения. В связи с вышеизложенным, сформулирована цель исследования.

Цель исследования: оценить эффективность гипотензивной терапии у пациентов с артериальной гипертензией на фоне ожирения в сочетании с методами по снижению веса.

Материалы и методы исследования: Группа исследования включала клинические данные 50 больных с артериальной гипертензией II стадии, 1-2 степени, ассоциированной с метаболическим синдромом. Диагноз метаболического синдрома устанавливался на основании критериев Всероссийского научного общества кардиологов [1]. В соответствии с характером терапии пациенты были разделены случайным образом на 2 группы. Первую группу составили 30 больных (13 мужчин, 17 женщин), средний индекс массы тела 36,32±1,20 кг/м2. Вторая группа включала 20 больных (мужчин 12, женщин 8), средний индекс массы тела 33,71±0,91 кг/м2. Всем пациентам назначались основные группы гипотензивных средств, доза и комбинации которых подбиралась индивидуально. В первой группе индивидуально проводили расчет калорийности суточного рациона с использованием формул с учетом пола, возраста пациентов [4]. Учитывая средний уровень физической активности, полученный результат умножали на коэффициент 1,3. Минимальная калорийность рациона для женщин составляла 1300, для мужчин – 1500 ккал/сутки. Все пациенты второй группы получали гипотензивные препараты, без коррекции ожирения. В исследование не включались пациенты с симптоматической артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью, пороками сердца, мерцательной аритмией, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, имеющие в анамнезе инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения, с нарушением функции щитовидной железы, гиперпролактинемией и гиперкортицизмом, психическими заболеваниями и булимией. Наблюдение за больными начинали в стационаре и продолжали в амбулаторных условиях с повторным обследованием через 3, 6 месяцев лечения.

В настоящей работе для решения поставленных задач комплексное обследование пациентов проводилось с помощью общеклинических, антропометрических, лабораторных, инструментальных (электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления) методов исследования. Основным методом диагностики структурно-функционального состояния левого желудочка была эхокардиография, включавшая также допплерометрию, проведенная на аппаратах «Toshiba 140A» (Япония) и «Sonos 5500» фирмы «Hewlett Packard» (США). Измерения при ЭхоКГ проводили в М- и В- режимах в стандартных эхокардиографических позициях. На основании полученных данных рассчитывали массу миокарда левого желудочка по формуле R. Devereux. Увеличение массы миокарда левого желудочка считалось более 220 г/м2 для мужчин и 160 г/м2 для женщин [3]. Для характеристики структурного состояния левого желудочка вычисляли индекс массы миокарда левого желудочка. Первым способом индекс массы миокарда левого желудочка рассчитывался как отношение массы миокарда левого желудочка к площади поверхности тела. Гипертрофия левого желудочка диагностировалась при индексе массы миокарда левого желудочка >134 г/м2 для мужчин и 110 г/м2 – для женщин [3]. Вторым способом индекс массы миокарда левого желудочка рассчитывается как отношение массы миокарда левого желудочка к росту в степени 2,7. Использование этого метода позволяет избежать занижения степени гипертрофии левого желудочка у больных с ожирением. Согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциаций эхокардиографии, (2006 г.) гипертрофия левого желудочка определяется при значениях индекса массы миокарда левого желудочка для мужчин больше 48 г/м2,7 и 44 г/м2,7 для  женщин [5].

 Для оценки качества жизни использовался опросник Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). Он состоит из 36 вопросов, результаты оцениваются по 8 шкалам в баллах (от 0 до 100). Чем выше результат, тем лучше качество жизни [2].С целью повышения эффективности оценки лечения нами предлагается комбинация общего опросника SF-36 и созданного нами опросника «Клинико-терапевтический аспект каче­ства жизни», в которые внесены объективные симптомы, отражающие специфику заболевания по качеству жизни (патент на изобретение №2371082 от 16.06.2008). Для более точной оценки и демонстрации эффективности терапии с помощью опросника «Клинико-терапевтический аспект качества жизни» находился динамический коэффициент (К), который рассчитывают путем вычитания суммы баллов второго анкетирования (А2) на фоне медикаментозной терапии из суммы первого исследования в начале лечения (А1): А1–А2 = К. Результат от 0 до 9 баллов свидетельствует о неэффективности лечения и необходимости коррекции проводимой терапии. Результат 10 баллов и более подтверждает эффективность лечения. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Statistica for WINDOWS V.6.O.

Результаты и обсуждение: В течение первых 2-4 недель от начала лечения во всех выделенных группах отмечалось уменьшение клинических симптомов артериальной гипертензии. Пациентов в меньшей степени беспокоили жалобы на головную боль, головокружение, сердцебиение, боли в области сердца. На фоне гипотензивной терапии достигнуты целевые уровни систолического и диастолического артериального давления в обеих группах исследования таблица 1.

Среднее значение массы тела в 1-й группе снизилось на 4,88 кг, индекс массы тела составил 34,55±1,20 кг/м2 (р<0,05). В группе получавших только гипотензивную терапию, без коррекции ожирения отмечалось увеличение массы тела на 1,64 кг и индекса массы тела до 34,28±0,92 кг/м2 (р<0,05).

Таблица 1

Изменения клинических параметров у больных  артериальной гипертензией и ожирением на фоне проводимой терапии

 

Показатель

 

 

 

Группа больных (М±m)

1-ая группа(n=30)

2-ая группа (n=20)

до лечения

после

 лечения

до лечения

после

 лечения

Масса тела, кг

 

103,87±3,99

 

 

98,99±3,89*

 

 

100,33±3,38

 

101,97±3,39*

ИМТ, кг/м2

36,32±1,20

34,55±1,20*

33,71±0,91

34,28±0,92*

ОТ, см

 

111,28±1,98

 

 

109,63±2,02*

 

 

107,10±1,65

 

 

107,93±1,63*

 

ЧСС, уд в мин

81,70±1,11

74,40±0,93*

79,80±2,13

68,85±1,43*

Ср. САД,

м.рт.ст.

 

162,93±1,59

129,97±1,36*

163,15±1,84

124,15±0,85*

Ср. ДАД,

мм.рт.ст

 

101,73±1,18

79,77±1,28*

101,70±1,27

77,10±0,75*

Примечание:ОТ ? объем талии; ИМТ - индекс массы тела;  ЧСС ? частота сердечных сокра­щений; САД ? систолическое артериальное давление, ДАД - диастолическое артериальное давление, * - р<0,05 – достоверность изменений показателей после лечения в сравнении с исходными данными.

Уменьшение объема талии, характеризующего абдоминальный тип ожирения, было выявлено только у пациентов 1-й группы исследования (до лечения 111,28±1,98 см, после 109,63±2,02 см (р<0,05)).

Снижение массы тела на фоне гипокалорийной диеты и физических нагрузок сопровождалось улучшением основных показателей липидного профиля. Отмечается достоверное снижение исходно повышенных уровней общего холестерина на 3,5% и триглицеридов на 11,5%. Достоверных изменений базальной гликемии в первой группе исследования выявлено не было. После 6 месяцев лечения изменений показателей углеводного и липидного обмена у пациентов, получавших  только гипотензивную терапию, не наблюдалось

Целью гипотензивной терапии является не только качественное снижение артериального давления, но и регресс гипертрофии миокарда левого желудочка и улучшение его функционального состояния. К концу периода наблюдения в первой группе исследования, достижение целевых уровней артериального давления и снижение массы тела привело к улучшению основных параметров левого желудочка (таб. 2). Анализ динамики индекса массы миокарда левого желудочка также показал уменьшение данного показателя у пациентов получавших гипотензивную терапию с немедикаментозной коррекцией ожирения (до лечения 68,90±2,59 г/м2,7, после 65,33±2,76 г/м2,7  (р<0,05)). Во 2-й группе исследования значения массы миокарда левого желудочка увеличилось на 1,9%, что ассоциировалось с повышением индекса массы миокарда левого желудочка с 61,46±3,05 г/м2,7 до 62,73±3,08 г/м2,7(р<0,05). Во 2-й исследуемой группе без коррекции ожирения диастолическая дисфункция левого желудочка наблюдалась у 50% больных (-10,0%, от исходного уровня). У пациентов, получавших гипотензивную терапию в сочетании с гипокалорийной диетой и умеренными физическими нагрузками нарушение диастолической функции левого желудочка (Е/А<1) сохранялось у 43,33% больных (- 20% от исходного уровня).

При сравнении с исходно низкими показателями качества жизни у пациентов 1-группы исследования на фоне гипотензивной терапии в сочетании с гипокалорийной диетой и умеренными физическими нагрузками отмечается достоверное увеличение всех показателей, характеризующих физическое здоровье: физическое функционирование (до лечения 65,50±3,51 балла после 73,50±2,43 балла (р<0,05)) и ролевое физическое функционирование (до лечения 34,17±6,39 балла, после 51,67±6,44 балла (р<0,05)). Изменения психосоциальной сферы в этой группе пациентов связаны с ростом ролевого эмоционального функционирования (с 36,90±7,20 балла до 59,17±6,50 балла) и с увеличением показателей психического здоровья (с 58,67±3,44 балла до 61,40±2,55 балла (р<0,05)). При анализе изменений по основным шкалам опросника во 2-й группе пациентов, наблюдалось достоверное увеличение физического функционирования (с 70,00±2,76 балла до 72,00±2,13 балла (р<0,05)) и общего состояния здоровья (с 55,30±3,67 балла до 58,75±2,90 балла (р<0,05)).

Таблица 2

Динамика структурно-функциональных показателей левого желудочка

 

 

Показатель

 

 

Группа больных (М±m)

1-ая группа (n=30)

2-ая группа (n=20)

до лечения

после    лечения

до лечения

после    лечения

ТЗСЛЖ, мм

13,25±0,33

12,59±0,27*

12,62±0,48

12,67±0,47

ТМЖП, мм

9,46±0,33

9,26±0,26

9,26±0,41

9,40±0,39

КДР, мм

52,94±0,66

52,37±0,64*

51,90±1,05

52,11±1,04

КДО, мл

137,80±3,82

136,63±3,68*

130,65±5,75

131,45±5,77*

КСО, мл

46,07±1,90

45,03±1,86*

45,95±3,40

46,40±3,42*

УО, мл/м2

91,13±3,12

90,70±2,97*

84,55±3,79

85,50±3,68*

ФВ, %

64,67±1,16

65,40±1,14*

66,15±1,61

65,25±1,63*

ММЛЖ, г

283,87±9,25

 

266,83±8,89*

 

262,27±13,30

267,20±12,90*

ИММЛЖ, г/м2,7

68,90±2,59

65,33±2,76*

61,46±3,05

62,73±3,08*

Примечание: ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка, ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки, КДР – конечно-диастолический размер, КДО – конечно-диастолический объем, УО – ударный объем, ФВ – фракция выброса, ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка, ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка.

* - р<0,05 – достоверность изменений показателей после лечения в сравнении с исходными данными.

Несмотря на увеличение показатели жизнеспособности, ролевого физического и эмоционального функционирования остаются на низком уровне. Общая сумма баллов по опроснику SF-36 увеличилась в 1-й группе исследования на 24,3%, у пациентов, составивших 2-ю группу на 7,5%. Подтверждает эффективность лечения, уменьшение баллов по опроснику «Клинико-терапевтический аспект качества жизни». Так, у больных в первой группе отмечалось уменьшение на 11,1 балла, во второй группе на 5,6 балла.

Таким образом, сочетание гипотензивной терапии с немедикаметозной коррекцией ожирения позволяет достичь целевых уровней артериального давления, улучшить показатели углеводного и липидного обменов. Снижение массы тела в сочетании с нормализацией артериального давления уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка, улучшает систолодиастолическую функцию. Комбинированная терапия положительно влияет на качество жизни пациентов – улучшает показатели физического и психического здоровья. Использование общего и специализированного опросника «Клинико-терапевтический аспект качества жизни» позволяет подходить к выбору терапии не только с учетом клинических проявлений, но и учитывая функциональные возможности пациента, его эмоциональный, психологический и социальный статус. Индивидуальный подход к пациентам улучшает клиническое течение и исход заболевания. Таким образом, полученные результаты исследования позволяют рекомендовать сочетание гипотензивной терапии с низкокалорийной диетой и умеренными физическими нагрузками для лечения артериальной гипертензии у больных с ожирением.

Выводы:1.Сочетание гипотензивной терапии с немедикаментозной коррекцией ожирения у пациентов с метаболическим синдромом позволяет достигнуть целевых уровней артериального давление и на 5% снизить массу тела. Отмечаются положительные изменения липидного спектра за счет снижения общего холестерина на 3,5%, ХС ЛПНП на 7%, триглицеридов на 11,5%.

2. Снижение уровня артериального давления и уменьшение массы тела приводит к достоверному регрессу массы миокарда левого желудочка на 6,38% и улучшению диастолической функции на 20%. Избыточное увеличение массы тела на 1 кг приводит к повышению массы миокарда левого желудочка на 3 грамма.

 

Литература:

1. Национальные клинические рекомендации. Сборник / Под. ред. Р.Г. Оганова. – 3-е издание. - М.: Изд-во «Сили-цея-Полиграф», 2010. – С. 464-500.

2.  Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жиз-ни в медицине. - СПб.: Нева, 2002. – С.321.

3. Рыбакова, М. К. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Эхокар-диография / М. К. Рыбакова, М. Н. Алехин, В. В. Митьков ? М.: Издательский дом Видар-М, 2008. – 512 с.

4. Ford, E.S. Increasing Prevalence of the Metabolic Syndrome Among U.S. Adults / E.S. Ford, W.H. Giles, A.H. Mokdad // Diabetes Care. – 2004; 27: 2444-2449.

5. Lang, R. M. Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology / R. M. Lang, M. Bierig, R. B. Devereux et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2005. – Vol. 18, № 12. – P. 1440–1463

Comments: 0
PARTNERS
 
 
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
image
Would you like to know all the news about GISAP project and be up to date of all news from GISAP? Register for free news right now and you will be receiving them on your e-mail right away as soon as they are published on GISAP portal.